PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIEDUG
Jl. Alun - alun No 20 Ciledug Cirebon
Sms call center 081 320 724 553e-mail :
puskesciledugcirebon@gmail.com
45188

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANA KIA/KB (BIDAN DESA)
UPT PUSKESMAS CILEDUG

Waktu : Juni 2016

Nama :
Jabatan : Bidan Desa
A Masukan / In put Jawaban
No Ya Tidak TB
1 Apakah pelaksana KIA/KB mepunyai SK dan surat tugas dari Kepala
Puskesmas?
2 Apakah pelaksana KIA/KB mempunyai pedoman (internal dan
eksternal) yang dijadikan acuan pelayanan program?
3 Apakah pelaksana KIA/KB berlatarbelakang pendidikan dan pelatihan
sesuai dengan syarat kompetensi?
4 Apakah pelaksana KIA/KB mengetahui tupoksinya?
5 Apakah pelaksana KIA/KB membuat pemetaan sasaran ?
6 Apakah pelaksana KIA/KB mengetahui :
a. Indikator Program
b. Sasaran program
c. Target program
7 Apakah sarana pelayanan memenuhi standar?
Bila belum, sebutkan

8 Apakah obat-obatan dan bahan untuk pelayanan selalu tersedia cukup ?

Jika tidak ada, sebutkan?
…………………………………………………………………………
9 Apakah sarana R/R kegiatan program selalu tersedia cukup ?
- Kohort-kohort (ibu,bayi, balita, nifas, KB)
- Kartu Ibu, Pengkajian awal, Catatan perkembangan
- Kartu Anak
- Kartu Taksiran Persalinan dan Kantong Prsalinan
- Penulusuran Data Kohort
- Laporan PWS KIA dan Analisanya
- Format OM/OP
- Register-register
- KMS
- Buku ekspedisi
- Format-format
Lengkap/tidak lengkap,sebutkan?
………………………………………………………………………...
10 Apakah pelaksana KIA/KB membuat rencana kerja harian ?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
11 Apakah pelaksana KIA/KB membuat rencana kerja bulanan ?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
 12 Apakah pelaksana KIA/KB membuat rencana kerja tahunan ?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
B PROSES
1 Apakah pelaksana KIA/KB melaksanakan Tupoksinya?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
2 Apakah R/R sudah diisi dengan lengkap dan benar ?

4 Apakah pelaksana KIA/KB melakukan kerjasama dengan lintas

program?
5 Apakah pelaksana KIA/KB melakukan kerjasama dengan lintas sektor?
6 Apakah kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal dan rutin ?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
C LUARAN / OUT PUT
1 Apakah hasil cakupan program mencapai target?
1) K 1 ?
2) K 4 ?
3) Linakes?
4) KF Lengkap?
5) Cak. Deteksi factor risiko?
6) Cak. Penanganan komplikasi kebidanan?
7) KN1?
8) KN Lengkap?
9) Neo komplikasi?
10) Kunjungan bayi?
11) Kunjungan Balita?
12) KB aktif

2 Apakah pelaksana KIA/KB menganalisa hasil cakupan ?

Bila tidak apa alasannya ?......................................................
………………………………………………………………
3 Apakah pelaksana KIA/KB sudah membuat PWS dan analisanya?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
4 Apakah ada kematian ibu?
Jika ada, berapa? Sebutkan penyebabnya
5 Apakah ada kematian bayi?
Jika ada, berapa? Sebutkan penyebabnya?

D. KESIMPULAN

No Bagian pertanyaan Jumlah Jawaban ya Jawaban tidak

pertanyaan
Jumlah % Jumlah %

A MASUKAN / IN PUT

B PROSES

C LUARAN

E. MASALAH PRIORITAS
1. ….....................................………………………………………………………………………
2. ….....................................………………………………………………………………………
3. ….....................................………………………………………………………………………
4 .........................................……………………………………………………………................
5. ..................................…………………………………………………………………………..

F. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH PRIORITAS

1. ….....................................………………………………………………………………………
2. ….....................................………………………………………………………………………
3. ….....................................…………………………………………………………………........
4 .........................................……………………………………………………………...………..
5. ..................................……………………………………………………………………………

REKOMENDASI

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Ciledug,
Kepala UPT Puskesmas Ciledug PJ upaya KIA

Mohamad Sayid.SKM.MM Siti Dewi Nirwana.STr.keb

NIP: 19670828 198901 1 002 NIP: 19730721 199302 2002

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS CIEDUG
Jl. Alun - alun No 20 Ciledug Cirebon
Sms call center 081 320 724 553
e-mail : puskesciledugcirebon@gmail.com
45188

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANA KIA/KB (BIDAN DESA)
UPT PUSKESMAS GEBANG

Waktu : Desember 2016

Nama :
Jabatan : Bidan Desa
A Masukan / In put Jawaban
No Ya Tidak TB
1 Apakah pelaksana KIA/KB mepunyai SK dan surat tugas dari Kepala
Puskesmas?
2 Apakah pelaksana KIA/KB mempunyai pedoman (internal dan
eksternal) yang dijadikan acuan pelayanan program?
3 Apakah pelaksana KIA/KB berlatarbelakang pendidikan dan pelatihan
sesuai dengan syarat kompetensi?
4 Apakah pelaksana KIA/KB mengetahui tupoksinya?
5 Apakah pelaksana KIA/KB membuat pemetaan sasaran ?
6 Apakah pelaksana KIA/KB mengetahui :
d. Indikator Program
e. Sasaran program
f. Target program
7 Apakah sarana pelayanan memenuhi standar?
Bila belum, sebutkan

8 Apakah obat-obatan dan bahan untuk pelayanan selalu tersedia cukup ?

Jika tidak ada, sebutkan?
…………………………………………………………………………
9 Apakah sarana R/R kegiatan program selalu tersedia cukup ?
- Kohort-kohort (ibu,bayi, balita, nifas, KB)
- Kartu Ibu, Pengkajian awal, Catatan perkembangan
- Kartu Anak
- Kartu Taksiran Persalinan dan Kantong Prsalinan
- Penulusuran Data Kohort
- Laporan PWS KIA dan Analisanya
- Format OM/OP
- Register-register
- KMS
- Buku ekspedisi
- Format-format
Lengkap/tidak lengkap,sebutkan?
………………………………………………………………………...
10 Apakah pelaksana KIA/KB membuat rencana kerja harian ?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
11 Apakah pelaksana KIA/KB membuat rencana kerja bulanan ?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
12 Apakah pelaksana KIA/KB membuat rencana kerja tahunan ?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
 B PROSES
1 Apakah sebelum kegiatan dilakukan sosialisasi lintas
program/sector ke sasaran/masyarakat?
2 Apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman,
kerangka acuan dan SOP ?
3 Apakah pelaksana upaya melakukan kerjasama dengan
lintas program?
4 Apakah petugas meminta unpan balik kepada sasaran
dalam pelaksanan kegiatan?
5 Apakah petugas melibatkan lintas program dan lintas
sector dalam pelaksanaan kegiatan?
6 Apakah pelaksana upaya membuat pencatatan dan
pelaporan bulanan/tahunan?
C LUARAN / OUT PUT
1 Apakah hasil cakupan program mencapai target?
13) K 1 ?
14) K 4 ?
15) Linakes?
16) KF Lengkap?
17) Cak. Deteksi factor risiko?
18) Cak. Penanganan komplikasi kebidanan?
19) KN1?
20) KN Lengkap?
21) Neo komplikasi?
22) Kunjungan bayi?
23) Kunjungan Balita?
24) KB aktif

2 Apakah pelaksana KIA/KB menganalisa hasil cakupan ?

Bila tidak apa alasannya ?......................................................
………………………………………………………………
3 Apakah pelaksana KIA/KB sudah membuat PWS dan analisanya?
Bila tidak apa alasannya ?
…………………………………………………………………………
4 Apakah ada kematian ibu?
Jika ada, berapa? Sebutkan penyebabnya
5 Apakah ada kematian bayi?
Jika ada, berapa? Sebutkan penyebabnya?

D. KESIMPULAN

No Bagian pertanyaan Jumlah Jawaban ya Jawaban tidak

pertanyaan
Jumlah % Jumlah %

A MASUKAN / IN PUT

B PROSES

C LUARAN

E. MASALAH PRIORITAS

1. ….....................................…………………………………………………………………
2. ….....................................…………………………………………………………………
3. ….....................................…………………………………………………………………
4 .........................................……………………………………………………………...…
5. ..................................………………………………………………………………………

F. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH PRIORITAS

1. ….....................................…………………………………………………………………
2. ….....................................…………………………………………………………………
3. ….....................................…………………………………………………………………
4 .........................................……………………………………………………………...…
5. ..................................………………………………………………………………………

REKOMENDASI

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Ciledug,
Kepala UPT Puskesmas Ciledug PJ upaya KIA

Mohamad Sayid.SKM.MM Siti Dewi Nirwana.STr.keb

NIP: 19670828 198901 1 002 NIP: 19730721 199302 2002