INSTRUMEN MONITORING DAN PEMANTAUAN

PROGRAM SUPLEMENTASI TTD REMAJA PUTRI DI MADRASAH ALIYAH

TAHUN 2023

Nama Madrasah : ......................................................

Kecamatan : .......................................................

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2023
 INSTRUMEN MONITORING DAN PEMANTAUAN
PROGRAM SUPLEMENTASI TTD REMAJA PUTRI 2023 DI MADRASAH ALIYAH

I. PETUNJUK PELAKSANAAN SUPERVISI MENGGUNAKAN DAFTAR TILIK

A. PENDAHULUAN

Pencegahan dan penanganan stunting yang berjalan optimal membutuhkan mekanisme monitoring dan
evaluasi yang berjalan dengan baik. Selain Kementerian Agama sendiri melakukan monitoring capaian
program, peran dari dinas TP UKS Kecamatan juga sangat dibutuhkan. Kantor Kementerian Agama
diharapkan dapat melakukan proses monitoring dan evaluasi serta supervisi melalui laporan bulanan
yang diterima untuk melakukan umpan balik dan pembinaan. Untuk itu, dikembangkan Panduan
Supervisi Dengan Menggunakan Daftar Tilik Intervensi Spesifik sebagai panduan Kemenag dalam
melakukan monitoring dan pembinaan. Panduan Monitoring ini diharapkan dapat membantu dinas
kesehatan kabupaten/kota dan Puskesmas dalam mengoptimalkan intervensi spesifik.

B. TUJUAN PEMANTAUAN DENGAN DAFTAR TILIK

Tujuan Umum

Untuk meningkatkan cakupan dan kualitas pelaksanaan kegiatan program gizi spesifik sebagai upaya
percepatan penurunan prevalensi stunting.

Disepakatinya rencana tindak lanjut dari prioritas masalah yang ditetapkan untuk perbaikan kualitas
intervensi spesifik di Madrasah.

C. KONSEP DAFTAR TILIK

1. Digunakan sebagai alat bantu untuk proses supervisi/pembinaan.

2. Terdiri dari input, proses, dan output.

SASARAN

• Madrasah tsb melaksanakan program suplementasi TTD Rematri

TAHAP TINDAK LANJUT

a. Dari hasil dialog dan Monitoring dapat dibuatkan kesimpulan tentang permasalahan yang ada dan

kesempatan untuk tindak lanjut.

b. Petugas Monitoring dan pihak Madrasah menyepakati hasil pemantauan harus dalam bentuk tertulis

yang ditandatangani oleh petugas dan kepala Madrasah

c. Petugas pelaksana Monitoring akan menindaklanjuti dengan melakukan monitoring dan evaluasi

lanjutan

DAFTAR TILIK UNTUK MADRASAH

Pemantauan dan Pendampingan Teknis Program Suplementasi Tablet Tambah Darah bagi Remaja Putri di
Madrasah..............

Nama Kabupaten/Kota : .........................

Nama Puskesmas : .........................

Nama Madrasah : .........................

Nama Petugas Monev : ......................... Jabatan : ..................

Nama Responden : ......................... Jabatan : .................

Input: Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Catatan Verifikasi Guru UKS dalam Pelaksanaan Program
Suplementasi Tablet Tambah Darah bagi Remaja Putri di Sekolah/Madrasah

1 Apakah Kepala Madrasah sudah mengetahui adanya program TTD Penunjukkan rematri? (Ya/Tidak

 SK pengelola Program Suplementasi TTD

 Laporan pertemuan sosialisasi dengan orang tua/komite sekolah

2 Apakah Program Suplementasi TTD ini sudah dimasukkan ke rencana kerja pencatatan sekolah?

(Ya/Tidak)

 Format dan pelaporan

 Dokumen pencatatan dan pelaporan

3 Bagaimana penganggaran Program Suplementasi TTD Rematri dilaksanakan di sekolah? Apakah ada
alternatif pembiayaan bagi Program Suplementasi TTD di sekolah, seperti pertemuan, cetak spanduk,
sosialisasi, minum TTD bersama, pencatatan dan pelaporan dan lain-lain? (Ya/Tidak)

Ya = Sudah melakukan pemetaan yang terstruktur mengenai alternatif pembiayaan Program

Suplementasi TTD. Sekolah sudah mulai memikirkan keberlanjutan program TTD termasuk memastikan
terjadinya estafet jika terjadi pergantian pengelola program
Tidak = Sekolah masih mengandalkan distribusi TTD dari Puskesmas. Belum ada alokasi penganggaran
lain untuk program suplementasi TTD Rematri di sekolah

4 Apakah sudah ada SK penunjukan Penanggungjawab Program Suplementasi TTD di sekolah?

(Ya/Tidak)

5 Bagaimana komitmen dan pemahaman seluruh guru di sekolah mengenai program ini?

(Ya/Tidak)

Ya = Sudah ada komitmen dan kepedulian dari Kepala Sekolah/Manajemen Sekolah terhadap program
TTD dibuktikan dengan adanya pertemuan rutin internal dengan Guru UKS/Pengelola Program

Tidak = Belum ada komitmen kuat dari Kepala Madrasah/ manajemen terhadap program suplementasi
TTD

6 Apakah ada sosialisasi yang ditujukan kepada orangtua siswi? (Ya/Tidak)

7 Apakah Guru sudah memahami anemia pada remaja putri dengan benar? (Ya/Tidak)

Dapat menanyakan pendapat Guru tentang apa itu anemia dan berapa cut off Hb untuk remaja putri.

(Anemia adalah kondisi darah tidak mampu mensuplai cukup oksigen ke seluruh tubuh sehingga
menyebabkan pengurangan kapasitas kerja tubuh.Cut off untuk remaja putri: Hb 12 mg/dl)

8 Apakah Guru sudah mengetahui dosis yang tepat untuk remaja putri? (Ya/Tidak)

(Dosis: 60 mg besi elemental + 0,4 mg asam folat untuk remaja usia 12-18 tahun dengan pemberian 1
tablet/minggu selama sepanjang tahun (52 minggu)

9 Apakah Guru sudah mengetahui manfaat mengonsumsi TTD? (Ya/Tidak)

10 Apakah Guru mampu menyebutkan cara preventif untuk mengurangi efek samping yang tepat bagi

remaja putri? (Ya/Tidak) (‘Ya’ adalah apabila guru dapat menyebutkan minimal 1 cara di bawah ini)

1= Mengonsumsi tablet setelah makan

2= Mengonsumsi tablet dengan air atau jus buah

11 Apakah Madrasah mengetahui perencanaan kebutuhan logistik pengadaan TTD dengan tepat?

(Ya/Tidak)
 (‘Ya’ adalah apabila métode penghitungan adalah terkait program menghitung kebutuhan

berdasarkan TTD untuk jumlah siswi di Madrasah, kemudian rematri menghitungnya dengan rumus

(jumlah siswi x 52 tablet) + 10%)

12 Bagaimanakah stok logistik TTD di tingkat Madrasah ? (Ya/Tidak)

(Beri tanda (√) pada kondisi yang sesuai) Ada dan cukup untuk kebutuhan 1 bulan kedepan, Expired Date
(ED): ……..Ada tapi tidak mencukupi kebutuhan 1 bulan kedepan, Expired Date (ED): …….. Tidak ada

13 Apakah media KIE tersedia di Madrasah? (Ya/Tidak)

(Beri tanda (√) pada kondisi yang sesuai)

 Buku Pedoman
 DVD
 Poster
 Booklet guru
 Booklet siswi
 Booklet orangtua
 Flipchart
 Kartu control

14 Apakah ada alokasi anggaran untuk replikasi media KIE oleh Madrasah?

(Ya/Tidak)

 Daftar KKR
 Kartu kontrol yang disimpan di Madrasah
 Format pencatatan dan pelaporan

Proses: Implementasi di Tingkat Madrasah Catatan Verifikasi

15 Apakah ada kegiatan peningkatan kapasitas bagi guru? (Ya/Tidak)

16 Berapa jumlah guru yang sudah mengikuti kegiatan peningkatan

17 Apakah ada kegiatan peningkatan kapasitas bagi siswi? (Ya/Tidak)

18.a Apakah ada pelibatan KKR untuk membantu jalannya program? (Ya/Tidak)
 b Jika Ya (pada pertanyaan 18.a), KKR dilibatkan dalam hal apa saja?

19 Apakah remaja putri memiliki kartu kontrol? (Ya/Tidak)

20 Jika Ya (pada pertanyaan 19),

apakah remaja putri mengetahui cara pengisian pada kartu kontrol? (Ya/Tidak)

21 Jika Ya (pada pertanyaan 19), apakah remaja mengisi kartu kontrol? (Ya/Tidak)

22 Apakah sistem pencatatan dan pelaporan sudah menggunakan versi terbaru? (Ya/Tidak)

Versi terbaru menggunakan by name by address,

serta melihat data distribusi dan kepatuhan konsumsi TTD.

23 Apakah pelaporan dilakukan secara tepat waktu

24 Siapa yang melakukan pencatatan dan pelaporan kepatuhan minum TTD?

(Beri tanda (√) pada kondisi yang sesuai)

 Guru UKS
 Guru UKS dibantu KKR/Duta
 KKR/Duta

25 Apakah seluruh siswi menjadi sasaran program? (Ya/Tidak)

26 Bagaimana kondisi rata-rata remaja terima TTD dalam 1 bulan?

(Beri tanda (√) pada kondisi yang sesuai)

 ≤2 tablet per bulan

 3 tablet per bulan
 ≥ 4 tablet per bulan

27 Apakah ada metode pengukuran Hb Laporan hasil untuk siswi? (Ya/Tidak) pengecekan Hb
Peran Tim Pelaksana UKS Catatan Verifikasi

1. Peran Tim Pelaksana UKS dalam implementasi program TTD rematri ?

......................................................................................................................
2. Peran Guru yang sudah dilatih dalam implementasi program TTD rematri ?

.......................................................................................................................

3. Apakah program TTD rematri sudah ada dalam rencana kerja TP UKS Kecamatan ?

.......................................................................................................................

Tindak Lanjut yang Disarankan:

Bandung Barat, ….......………...2023

Mengetahui
Kepala Madrasah, Petugas Monitoring & Pemantauan

………………. ……………….…………………….
……………………. NIP. ……………….………………
NIP. ……………….
………………