I. Latar Belakang
II. Tujuan
V. Pelaksana / fasilitator
Bidan koordinator dan Kepala Puskesmas
VII. Output/Keluaran
Indikator Program tercapai secara terstandar
VIII. Biaya-Biaya/Sumber Dana
…………………………………………………………………….
.................,…………………2015
Kepala
Puskesmas .....................
__________________________
NIP.