LAPORAN PERKESMAS

Puskesmas :
Bulan/Tahun : JANUARI

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan

B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini

Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)

Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)

Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat

G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)

H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
 1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :

3.1 Jumlah kelompok Balita

3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular

3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular

3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan

Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam

4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : FEBRUARI

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : MARET

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : APRIL

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : MEI

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : JUNI

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : JULI

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : AGUSTUS

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : SEPTEMBER

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : OKTOBER

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : NOPEMBER

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : DESEMBER

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5
 LAPORAN PERKESMAS
Puskesmas :
Bulan/Tahun : JANUARI - DESEMBER

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL BULAN INI BULAN LALU

1 2 3

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan bulan ini
C Jumlah kasus Masalah Gizi bulan ini
D Jumlah kasus Penyakit Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada TBC ( KM III dan IV)
Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan bulan
E
ini
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular bulan ini
Cakupan keluarga mandiri pada Hipertensi ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga mandiri pada ODGJ ( KM III dan IV)
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat mendapat
G
askep keluarga (jml A,B,C,D,E, F)
H Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
Kasus .......................................................................
H.1
............
Kasus .......................................................................
H.2
............
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
 3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Pembinaan Masyarakat ( Askep Komunitas )
Cakupan Asuhan Keperawatan masyarakat ( RT/RW/ Desa)
tindak lanjut PIS-PK

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
2.4 KM-IV
3 Jumlah Care Giver/ Kader yang diberikan pelatihan
Jumlah Care Giver/ Kader yang berperan serta dalam
4
keperawatan

Mengetahui, Cirebon,
Kepala Puskesmas .............................................. Pengelola Program

(…………………………………) Nama
NIP NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.

S.D.BULAN INI (TOTAL) KET.

4 5