LAPORAN BULANAN HASIL PENIMBANGAN

DI POKBANG/POSYANDU
Laporan Bulanan :………………….2013
Penimbangan bulan ini dilakukan tanggal :………………….2013
I.UMUM
A. Nama Kelompok Penimbangan/Posyandu :………………
B. RW/RK/Dukuh/Dusun :………………
C.Desa/Kelurahan :………………
D.Petugas Lapangan yang membina :………………
E.Jumlah Kader yang aktif bulan ini :………………
II. KEGIATAN PENIMBANGAN
Umur Umur Umur Umur
NO Keterangan Kode 0-5 6-11 12-23 24-59 Jumlah
Bulan Bulan Bulan Bulan
1. Jumlah semua balita yang ada di wilayah (S)
pokbang/posyandu bulan ini
2. Jumlah Balita yang terdaftar dan mempunyai KMS (K)
bulan ini
3. Jumlah balita yang naik berat badannya bulan ini (N)
4. Jumlah balita yang tidak naik berat badannya bulan (T)
ini
5. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini,tapi tidak (0)
ditimbang bulan lalu
6. Jumlah balita yang baru pertama kali hadir (B)
dipenimbangan bulan ini
7. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini (3+4+5+6) (D)
8. Jumlah balita yang dua kali tidak naik berat badannya (T2)
bulan ini
9. Jumlah balita yang ditimbang bulan ini mencapai ( )
umur 36 bulan S.36
10. Jumlah balita yang mencapai umur 36 bulan pada (L)
bulan ini dengan berat badan 11,5 kg atau lebih L.36
11. Jumlah balita yang tidak hadir dipenimbangan bulan (-)
ini (2-7)
12. Jumlah balita yang berat badannya ada antara garis (R)
titik-titik dan garis merah bulan ini
13. Jumlah balita yang berat badannya ada pada/dibawah ( )
garis merah bulan ini
14. Jumlah balita yang menerima Vitamin A
III. IBU HAMIL
1. Jumlah ibu hamil yang datang ke posyandu bulan ini :……………..
2. Jumlah ibu hamil yang diperiksa di posyandu bulan ini :……………..
3. Jumlah ibu hamil yang dapat Fe di posyandu bulan ini :……………..
IV. IBU MENYUSUI
1.Jumlah ibu menyusui yag datang keposyandu bulan ini :…………….
2. Jumlah ibu nifas yang mendapat Fe di posyandu bulan ini :…………….
2.Jumlah ibu nifas yang mendapat Vitamin A :…………….
V. IMUNISASI
No Jenis imunisasi I II III IV Jumlah
1. Jumlah balita mendapat BCG /////////// ////////// ////////// //////////
2. Jumlah balita mendapat DPT //////////
3. Jumlah balita mendapat Polio
4. Jumlah balita mendapat Campak /////////// ////////// ////////// //////////
5. Jumlah balta mendapat Hepatitis //////////
6. Jumlah ibu hamil mendapat TT ////////// //////////
VI. DIARE
1. Jumlah balita yang terkena diare bulan ini :………………………
2. Jumlah balita/KK yang mendapat oralit bulan ini :………………………
VII. PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN
Sisa akhir Diterima Dikeluarkan Sisa akhir
No Bahan-bahan
bulan lalu bulan ini bulan lalu bulan ini
1. KMS baru(lembar)
2. Oralit (bungkus)
3. Vitamin A (Kapsul)
4. Tablet tambah darah (biji)
VIII. Barang/bahan yang diperlukan :
……………………………….
………………………………. Ketua Kelompok Penimbangan
……………………………….

( …………………….. )
NAMA BALITA YANG DITIMBANG BULAN INI
TAHUN 2012