KPM DESA ................

2
KUARTAL ...
(....... - .......)

Desa ......... Kec. Cipta Desa Kab. Situbondo

 CHEK LIST PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN LAPORAN
KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM)

Desa : …………………………. Kecamatan : ………………………….

Nama KPM : …………………………. Kabupaten : ………………………….

PEMERIKSAAN ISI LAPORAN

NO. FORMAT LAPORAN ADA
TIDAK
Memenuhi Tidak Memenuhi ADA

A. Cover Laporan
B. Surat Pengantar
C. Monitoring Kegiatan
1. Pemantauan Remaja Putri
2. Pemantauan Calon Pengantin
3. Pemantauan Ibu Hamil
4. Pemantauan Anak Usia 0 - 59 Tahun
5. Pemantauan Keluarga Beresiko Stunting
D. Evaluasi Kegiatan (Kuartal _____ )
1. Pemantauan Remaja Putri
2. Pemantauan Calon Pengantin
3. Pemantauan Ibu Hamil
4. Pemantauan Anak Usia 0 -59 Tahun
5. Pemantauan Keluarga Beresiko Stunting

E. Dokumentasi Kegiatan

CATATAN PERBAIKAN :

1. _________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________________

KESIMPULAN PEMERIKSAAN :

1. Telah Memenuhi, Digandakan Dan di Jilid

2. Cukup Memenuhi Dengan Catatan, Digandakan Dan di Jilid
3. Belum Memenuhi, Perlu Diperiksa Ulang

…nama desa…, …. …….. 20...

Diperiksa Oleh,
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ______________________________ _______________ _______________

2. ______________________________ _______________ _______________

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ………………………..
DESA ……………..
Jln ……………………………………………… Telp:……………… Kode Pos: ……

Nomor : …../KPM-Desa ……../……./20... Kepada:

Lamp. : 1 Bendel Yth. Kepala Desa ………………..
Hal : Laporan Kuartal ….. Tahun 20... Kecamatan ………………….
Di-
…………………………..

Dengan Hormat

Bersama ini saya sampaikan Laporan Kader Pembangunan Manusia

(KPM) berkaitan dengan Kegiatan Konvergensi Pencegahan Stunting
Desa………… Kecamatan ………….. Kabupaten Situbondo pada kuartal
…… Tahun 20..., sebagaimana tugas dan tanggungjawab dalam
pelaksanaan kegiatan di pencegahan stunting.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami

sampaikan terimakasih.

…nama desa…, ………….. 20...

Hormat Saya

…………………………………
Kader Pembangunan Manusia

Tembusan:
 Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ………………………..
DESA ……………..
Jln ……………………………………………… Telp:……………… Kode Pos: ……

A. GAMBARAN DESA
1. Jumlah Dusun = ………… Dusun
2. Jumlah RW = ………… RW
3. Jumlah RT = ………… RT
4. Jumlah KK = ………… KK
5. Jumlah Penduduk Laki-laki = ………… Jiwa
6. Jumlah Penduduk Perempuan = ………… Jiwa
7. Jumlah RTM = ………… Jiwa
8. Luas Wilayah = ………… Ha

B. LAYANAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN

1. Jumlah Poskesdes = ………… Unit
2. Jumlah Posyandu = ………… Pos
3. Jumlah Puskesmas/Pustu = ………… Unit
4. Jumlah Rumah Sakit = ………… Unit
5. Jumlah Bidan Praktek = ………… Unit
6. Jumlah Dokter Praktek = ………… Unit
7. Jumlah PAUD = ………… Unit
8. Jumlah TK = ………… Unit
9. Lainnya = ………… Unit

C. PEMANTAUAN LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING DESA

Berikut data pemantauan layanan dalam pencegahan Stunting Desa
yang dilakukan oleh KPM dimasing-masing layanan pada kuartal …. (Bulan
……… s.d. Bulan………………) sebagai berikut:

1. REMAJA PUTRI
No. Tri Semester ___ Tahun 20_ Jumlah
1. Bulan _____________ _______ orang
2. Bulan _____________ _______ orang
3. Bulan _____________ _______ orang
Total Pemantauan Remaja Putri _______ orang

2. CALON PENGANTIN
Jumlah
No. Tri Semester ___ Tahun 20_
Laki-laki Perempuan
1. Bulan _____________ ____ orang ____ orang
2. Bulan _____________ ____ orang ____ orang
3. Bulan _____________ ____ orang ____ orang
Total Pemantauan Calon Pengantin ____ orang ____ orang

3. ANAK IBU HAMIL

No. Tri Semester ___ Tahun 20_ Jumlah
1. Bulan _____________ _______ orang
2. Bulan _____________ _______ orang
3. Bulan _____________ _______ orang
Total Pemantauan Ibu Hamil _______ orang
 4. ANAK USIA 0 - 59 TAHUN
Jumlah
No. Tri Semester …….. Tahun 20...
Laki-laki Perempuan
1. Bulan _____________ _____ anak _____ anak
2. Bulan _____________ _____ anak _____ anak
3. Bulan _____________ _____ anak _____ anak
Total Pemantauan Anak Usia 0–59 Bulan _____ anak _____ anak

5. KELUARGA BERESIKO STUNTING

Jumlah
No. Tri Semester …….. Tahun 20...
Laki-laki Perempuan
1. Bulan _____________ ____ orang ____ orang
2. Bulan _____________ ____ orang ____ orang
3. Bulan _____________ ____ orang ____ orang
Total Pemantauan Keluarga Beresiko Stunting ____ orang ____ orang

D. KESIMPULAN
Dalam pemantauan konvergensi stunting di Desa ......... Kecamatan ....
Kabupaten Situbondo selama kuartal .......... tahun 20...
mengalami ................. ...................................... .......................... ......................
.. ......................... ......................... ................. ..................... ...................... ......
..................... ........................... ......................... ............................. ........
...................... ............................. ......................... ...........................

Demikian laporan konvergnasi stunting di Desa ........... untuk dijadikan

evaluasi dalam peningkatan konvergansi stunting dimasa selanjutnya dan
termia kasih atas perhatian dan dukungan serta kerjasamanya dalam hal
penurunan stunting di Desa.

…nama desa…., ____ - ____ 20__

Hormat kami,

……………………
Kader Pembangunan Manusia
 DOKUMENTASI KEGIATAN
KADER PEMBANGUNAN MANUSIA
DESA ………………. KECAMATAN …………….. KABUPATEN SITUBONDO
KUARTAL ……….. TAHUN 20...

Nama Kegiatan : Posyandu _____________

Lokasi Kegiatan : Dusun ________________
Waktu Pelaksanaan : _____ - ______ 20___
Catatan :
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Nama Kegiatan : Posyandu _____________
Lokasi Kegiatan : Dusun ________________
Waktu Pelaksanaan : _____ - ______ 20___
Catatan :
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Nama Kegiatan : Posyandu _____________
Lokasi Kegiatan : Dusun ________________
Waktu Pelaksanaan : _____ - ______ 20___
Catatan :
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Nama Kegiatan : Posyandu _____________
Lokasi Kegiatan : Dusun ________________
Waktu Pelaksanaan : _____ - ______ 20___
Catatan :
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Catatan: Dokumentasi saat melakukan pemantauan layanan di lokasi sasaran

DOKUMENTASI KEGIATAN
 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA
DESA ………………. KECAMATAN …………….. KABUPATEN SITUBONDO
KUARTAL ……….. TAHUN 20...

Nama Kegiatan : ________________________

Lokasi Kegiatan : Dusun ________________
Waktu Pelaksanaan : _____ - ______ 20___
Catatan :
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Nama Kegiatan : ________________________
Lokasi Kegiatan : Dusun ________________
Waktu Pelaksanaan : _____ - ______ 20___
Catatan :
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Nama Kegiatan : ________________________
Lokasi Kegiatan : Dusun ________________
Waktu Pelaksanaan : _____ - ______ 20___
Catatan :
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
Nama Kegiatan : ________________________
Lokasi Kegiatan : Dusun ________________
Waktu Pelaksanaan : _____ - ______ 20___
Catatan :
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Catatan: Dokumentasi saat melakukan pemantauan layanan di lokasi sasaran