DESA : …………………………….

KECAMATAN : …………………………….
KABUPATEN : SITUBONDO

LAPORAN TAHUNAN
(JANUARI - DESEMBER) 2
 CHEK LIST PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN LAPORAN
KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM)

Desa : …………………………. Kecamatan : ………………………….

Nama KPM : …………………………. Kabupaten : ………………………….
PEMERIKSAAN ISI
LAPORAN
NO. FORMAT LAPORAN ADA
TIDAK
Tidak ADA
Memenuhi
Memenuhi

1. Cover Laporan

2. Surat Pengantar
3. Monitoring Kegiatan
a. Pemantauan Ibu Hamil

b. Pemantauan Anak Usia 0-23 Bulan

c. Pemantauan Layan PAUD

4. Evaluasi Kegiatan (Laporan Tahunan)

a. Rekapitulasi Pemantauan Ibu Hamil

b. Rekapitulasi PemantauanAnak Usia 0-23 Bulan

c. Rekapitulasi Pemantauan Layan PAUD

5. Dokumentasi Kegiatan

CATATAN PERBAIKAN :

1. ........................................................................................................................

2. ........................................................................................................................

3. ........................................................................................................................

4. ........................................................................................................................

5. ........................................................................................................................

KESIMPULAN PEMERIKSAAN :

1. Telah Memenuhi, Digandakan Dan di Jilid

2. Cukup Memenuhi Dengan Catatan, Digandakan Dan di Jilid
3. Belum Memenuhi, Perlu Diperiksa Ulang

…nama desa…, …. …….. 20xx

Diperiksa Oleh,
Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ..................................... .......................... ..........................

2. ..................................... .......................... ..........................

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIGEDUG
DESA SINDANGSARI
Jln ……………………………………………… Telp:……………… Kode Pos: ……

Nomor :001/KPM-Desa Sindang /XII/2022 Kepada:

Lamp. : 1 Bendel Yth. Kepala Desa Sindangsari
Hal : Laporan KPM Tahun 2022 Kecamatan Cigedug
Di
Tempat

Dengan Hormat

Bersama ini saya sampaikan Laporan Kader Pembangunan Manusia

(KPM) berkaitan dengan Kegiatan Konvergensi Pencegahan Stunting Desa
Sindangsari Kecamatan Cigedug Kabupaten Garut pada Tahun 2022,
sebagaimana tugas dan tanggungjawab dalam pelaksanaan kegiatan di
pencegahan stunting.

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami

sampaikan terimakasih.

Sindangsari ,20 Desember 2022

Hormat Saya

Shinta Anggraeni Sutisna

Kader Pembangunan Manusia

Tembusan:
 Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN ………………………..
DESA ……………..
Jln ……………………………………………… Telp:……………… Kode Pos: ……

A. GAMBARAN DESA
1. Jumlah Dusun = ………… Dusun
2. Jumlah RW = 13 RW
3. Jumlah RT = ………… RT
4. Jumlah KK = ………… KK
5. Jumlah Penduduk Laki-laki = ………… Jiwa
6. Jumlah Penduduk Perempuan = ………… Jiwa
7. Jumlah RTM = ………… Jiwa
8. Luas Wilayah = ………… Ha
B. LAYANAN PENDIDIKAN DAN KESEHATAN
1. Jumlah Poskesdes = 1 Unit
2. Jumlah Posyandu = 13 Pos
3. Jumlah Puskesmas =1
4. Jumlah `Pustu = 2
5. Jumlah Rumah Sakit = -
6. Jumlah Bidan Praktek = 2
7. Jumlah Dokter Praktek = 1
8. Jumlah PAUD = 5
9. Jumlah TK = -
10. Lainnya = -
C. PEMANTAUAN LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING DESA
Berikut data pemantauan layanan dalam pencegahan Stunting Desa yang
dilakukan oleh KPM dimasing-masing layanan pada Tahun 20xx (Bulan Januari
s.d. Bulan Desember) sebagai berikut:
1. IBU HAMIL
No. Laporan Tahun 2022 Jumlah
1. Tri Semester I ……….. orang
2. Tri Semester II ……….. orang
3. Tri Semester III ……….. orang
4. Tri Semester IV ……….. orang
Total Pemantauan Ibu Hamil ……….. orang
2. ANAK USIA 0-23 BULAN
Jumlah
No. Laporan Tahun 2022
Laki-laki Perempuan
1. Sasaran Balita …… anak …… anak
2. Balita Dengan Stunting …… anak …… anak
3. Balita Gizi Kurang …… anak …… anak
Total Pemantauan Anak Usia 0-23 Bulan …… anak …… anak
3. ANAK USIA 2 – 6 TAHUN (PAUD)
Jumlah
No. Laporan Tahun 2022
Laki-laki Perempuan
1. Sasaran Balita …… anak …… anak
2. Balita Dengan Gizi kurang …… anak …… anak
3. Tri Semester III …… anak …… anak
4. Tri Semester IV …… anak …… anak
Total Pemantauan Anak Usia 0-23 Bulan …… anak …… anak
Sindangsari ,20 Desember 2022
Hormat kami,

Shinta Anggraeni Sutisna

Kader Pembangunan Manusia
 DOKUMENTASI KEGIATAN
KADER PEMBANGUNAN MANUSIA
DESA SINDANGSARI KECAMATAN CIGEDUG KABUPATEN GARUT
TAHUN 2022

Nama Kegiatan : Posyandu Mawar

Lokasi Kegiatan : Kp. Neglasari Rw 10

Waktu Pelaksanaan : ……………………. 2022

Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Nama Kegiatan : Posyandu Mawar

Lokasi Kegiatan : Kp.Cibuntu Rw 01
Waktu Pelaksanaan : ……………………. 2022
Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Nama Kegiatan : Posyandu Mawar

Lokasi Kegiatan : Kp.Negla RW 02
Waktu Pelaksanaan : ……………………. 2022
Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Nama Kegiatan : Posyandu Mawar

Lokasi Kegiatan : Kp. Kandangsapi Rw 03
Waktu Pelaksanaan : ……………………. 2022
Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Nama Kegiatan : Posyandu Mawar

Lokasi Kegiatan : Kp. Cipondok Lebak Rw
04
Waktu Pelaksanaan : ……………………. 2022
Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Nama Kegiatan : Posyandu Mawar
Lokasi Kegiatan : Kp. Babakan Rw 05
Waktu : ……………………. 2022
Pelaksanaan
Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Nama Kegiatan : Posyandu Mawar

Lokasi Kegiatan : Kp. Baruear Lebak Rw
06
Waktu : ……………………. 2022
Pelaksanaan
Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Lokasi Kegiatan : Kp.Sengklek rw 07

Waktu : ……………………. 2022
Pelaksanaan
Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Nama Kegiatan : Posyandu Mawar

Lokasi Kegiatan : Kp. Baruear Tonggoh
Rw 08
Waktu : ……………………. 2022
Pelaksanaan
Catatan : ………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Nama Kegiatan : Posyandu

Lokasi Kegiatan : Kp. Sindangsari Rw 11
Waktu :,,,2022
Pelaksanaan
Nama Kegiatan Posyandu
Lokasi Kegiatan : Kp. Cipondok Tengah
Waktu Rw 12
Pelaksanaan :

Nama Kegiatan Posyandu

Lokasi Kegiatan : Kp. Gentong Rw 13
Waktu :
Pelaksanaan