RUMAH DESA SEHAT (R D S)

DESA ..............................
KECAMATAN ........................ KABUPATEN JEMBER
Alamat : ........................ Desa .......... Kecamatan ...........,
CP : ........................

BERITA ACARA
PENETAPAN REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN TIGA BULANAN
UNTUK IBU HAMIL
PERIODE JANUARI - MARET TAHUN 2022

Berkaitan dengan telah terlaksananya pemantauan terhadap sasaran 1.000 Hari Pertama
Kehidupan (HPK) untuk Ibu Hamil sejak bulan Januari Hingga Maret tahun 2022 di Desa ..............
Kecamatan .......... Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur maka pada :

Hari : ....................................

Tanggal : ....................................

Jam : ....................................

Tempat : ....................................

telah diadakan kegiatan musyawarah dalam rangka pembahasan dan penetapan rekapitulasi hasil
pemantauan tiga bulanan dengan sasaran 1.000 HPK tahun 2022 untuk Ibu Hamil yang dihadiri
oleh Pengurus RDS, KPM, Pemerintahan Desa, serta unsur terkait, sebagaimana daftar hadir
terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi

1. Pencermatan dan Pembahasan Hasil Pemantauan Terhadap Sasaran 1.000 HPK untuk
Sasaran Ibu Hamil Bulan Januari 2022;

2. Pencermatan dan Pembahasan Hasil Pemantauan Terhadap Sasaran 1.000 HPK untuk
Sasaran Ibu Hamil Bulan Februari 2022;

3. Pencermatan dan Pembahasan Hasil Pemantauan Terhadap Sasaran 1.000 HPK untuk
Sasaran Ibu Hamil Bulan Maret 2022.

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pimpinan Musyawarah : ............................................. dari ................................

Sekretaris Musyawarah : ............................................. dari ................................

Narasumber : 1. ........................................ dari ................................

Page 1|3
 2. ........................................ dari ................................

3. ........................................ dari ................................

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi tersebut selanjutnya seluruh peserta

musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah
yaitu menyepakati hasil pemantauan tiga bulanan ibu hamil periode Januari sampai Maret
tahun 2022 sebagai berikut:

1. Jumlah Ibu Hamil Normal Hingga Bulan Januari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

2. Jumlah Ibu Hamil KEK Hingga Bulan Januari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

3. Jumlah Ibu Hamil RESTI Hingga Bulan Januari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

4. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Januari Tahun 2022 yang telah melahirkan/ persalinan
prematur (persalinan pada usia kandungan sebelum minggu ke 37) sebanyak ..... jiwa;

5. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Januari Tahun 2022 yang telah melahirkan/ persalinan non
prematur (persalinan pada usia kandungan 37 minggu ke atas) sebanyak ..... jiwa;

6. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Januari Tahun 2022 yang meninggal dunia sebanyak ..... jiwa;

7. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Januari Tahun 2022 yang pindah domisili keluar Desa sebanyak
..... jiwa;

8. Jumlah Ibu Hamil Normal Hingga Bulan Februari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

9. Jumlah Ibu Hamil KEK Hingga Bulan Februari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

10. Jumlah Ibu Hamil RESTI Hingga Bulan Februari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

11. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Februari Tahun 2022 yang telah melahirkan/ persalinan
prematur (persalinan pada usia kandungan sebelum minggu ke 37) sebanyak ..... jiwa;

12. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Februari Tahun 2022 yang telah melahirkan/ persalinan non
prematur (persalinan pada usia kandungan 37 minggu ke atas) sebanyak ..... jiwa;

13. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Februari Tahun 2022 yang meninggal dunia sebanyak ..... jiwa;

14. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Februari Tahun 2022 yang pindah domisili keluar Desa
sebanyak ..... jiwa;

15. Jumlah Ibu Hamil Normal Hingga Bulan Maret Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

16. Jumlah Ibu Hamil KEK Hingga Bulan Maret Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

17. Jumlah Ibu Hamil RESTI Hingga Bulan Mareti Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

18. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Mareti Tahun 2022 yang telah melahirkan/ persalinan prematur
(persalinan pada usia kandungan sebelum minggu ke 37) sebanyak ..... jiwa;

19. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Maret Tahun 2022 yang telah melahirkan/ persalinan non
prematur (persalinan pada usia kandungan 37 minggu ke atas) sebanyak ..... jiwa;

Page 2|3
20. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Maret Tahun 2022 yang meninggal dunia sebanyak ..... jiwa;

21. Jumlah Ibu Hamil Hingga Bulan Maret Tahun 2022 yang pindah domisili keluar Desa
sebanyak ..... jiwa;

22. Tingkat Capaian Konvergensi Ibu Hamil sebesar ....... persen;

23. Tingkat Konvergensi Desa untuk Ibu Hamil sebesar ....... persen.

Selanjutnya Rekapitulasi Hasil Pemantauan Tiga Bulanan Sasaran 1.000 HPK untuk Ibu Hamil
Periode Januari - Maret 2022 tertuang secara terperinci dalam formulir yang kami lampirkan.

Hasil musyawarah, notulensi, daftar hadir peserta, formulir rekapitlasi hasil pemantauan tiga
bulanan sasaran 1.000 HPK untuk Ibu Hamil periode Januari - Maret 2022, dan foto kegiatan
rekapitulasi sebagaimana tercantum dalam lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan pada berita
acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan sebenar-benarnya serta penuh rasa
tanggung jawab

Nama Desa, ..... April 2022

PIMPINAN MUSYAWARAH SEKRETARIS MUSYAWARAH

.............................................. ..................................................

Mengetahui,
KEPALA DESA ...................................

..............................................

Page 3|3