RUMAH DESA SEHAT (R D S)

DESA ..............................
KECAMATAN ........................ KABUPATEN JEMBER
Alamat : ........................ Desa .......... Kecamatan ...........,
CP : ........................

BERITA ACARA
PENETAPAN REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN TIGA BULANAN
UNTUK ANAK USIA 0 - 2 TAHUN
PERIODE JANUARI - MARET TAHUN 2022

Berkaitan dengan telah terlaksananya pemantauan terhadap sasaran 1.000 Hari Pertama
Kehidupan (HPK) untuk Anak Usia 0 - 2 Tahun sejak bulan Januari hingga Maret tahun 2022 di Desa
.............. Kecamatan .......... Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur maka pada :

Hari : ....................................

Tanggal : ....................................

Jam : ....................................

Tempat : ....................................

telah diadakan kegiatan musyawarah dalam rangka pembahasan dan penetapan rekapitulasi hasil
pemantauan tiga bulanan dengan sasaran 1.000 HPK tahun 2022 untuk Anak Usia 0 - 2 Tahun
yang dihadiri oleh Pengurus RDS, KPM, Pemerintahan Desa, serta unsur terkait, sebagaimana daftar
hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi

1. Pencermatan dan Pembahasan Hasil Pemantauan Terhadap Sasaran 1.000 HPK untuk
Sasaran Anak Usia 0 -2 Tahun Bulan Januari 2022;

2. Pencermatan dan Pembahasan Hasil Pemantauan Terhadap Sasaran 1.000 HPK untuk
Sasaran Anak Usia 0 -2 Tahun Bulan Februari 2022;

3. Pencermatan dan Pembahasan Hasil Pemantauan Terhadap Sasaran 1.000 HPK untuk
Sasaran Anak Usia 0 - 2 Tahun Bulan Maret 2022.

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pimpinan Rapat : ............................................. dari ................................

Sekretaris Rapat : ............................................. dari ................................

Narasumber : 1. ........................................ dari ................................

Page 1|3
 2. ........................................ dari ................................

3. ........................................ dari ................................

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi tersebut selanjutnya seluruh peserta

musyawarah menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah
yaitu menyepakati hasil pemantauan tiga bulanan anak usia 0 - 2 tahun periode Januari sampai
Maret tahun 2022 sebagai berikut:

1. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Normal Hingga Bulan Januari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

2. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Gizi Kurang Hingga Bulan Januari Tahun 2022 sebanyak .....
jiwa;

3. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Gizi Buruk Hingga Bulan Januari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

4. Jumlah Anak Usia 0 -2 Tahun Stunting Hingga Bulan Januari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

5. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Januari Tahun 2022 yang lahir prematur (lahir
pada usia kandungan sebelum minggu ke 37) sebanyak ..... jiwa;

6. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Januari Tahun 2022 yang lahir non prematur (lahir
pada usia kandungan 37 minggu ke atas) sebanyak ..... jiwa;

7. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Januari Tahun 2022 yang meninggal dunia
sebanyak ..... jiwa;

8. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Januari Tahun 2022 yang pindah domisili keluar
Desa sebanyak ..... jiwa;

9. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Normal Hingga Bulan Februari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

10. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Gizi Kurang Hingga Bulan Februari Tahun 2022 sebanyak .....
jiwa;

11. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Gizi Buruk Hingga Bulan Februari Tahun 2022 sebanyak .....
jiwa;

12. Jumlah Anak Usia 0 -2 Tahun Stunting Hingga Bulan Februari Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

13. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Februari Tahun 2022 yang lahir prematur (lahir
pada usia kandungan sebelum minggu ke 37) sebanyak ..... jiwa;

14. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Februari Tahun 2022 yang lahir non prematur
(lahir pada usia kandungan 37 minggu ke atas) sebanyak ..... jiwa;

15. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Februari Tahun 2022 yang meninggal dunia
sebanyak ..... jiwa;

16. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Februari Tahun 2022 yang pindah domisili keluar
Desa sebanyak ..... jiwa;

17. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Normal Hingga Bulan Maret Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;
Page 2|3
18. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Gizi Kurang Hingga Bulan Maret Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

19. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Gizi Buruk Hingga Bulan Maret Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

20. Jumlah Anak Usia 0 -2 Tahun Stunting Hingga Bulan Maret Tahun 2022 sebanyak ..... jiwa;

21. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Maret Tahun 2022 yang lahir prematur (lahir pada
usia kandungan sebelum minggu ke 37) sebanyak ..... jiwa;

22. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Maret Tahun 2022 yang lahir non prematur (lahir
pada usia kandungan 37 minggu ke atas) sebanyak ..... jiwa;

23. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Maret Tahun 2022 yang meninggal dunia
sebanyak ..... jiwa;

24. Jumlah Anak Usia 0 - 2 Tahun Hingga Bulan Maret Tahun 2022 yang pindah domisili keluar
Desa sebanyak ..... jiwa;

25. Tingkat Capaian Konvergensi Anak Usia 0 - 2 Tahun sebesar ....... persen;

26. Tingkat Konvergensi Desa untuk Anak Usia 0 - 2 Tahun sebesar ....... persen.

Selanjutnya Rekapitlasi Hasil Pemantauan Tiga Bulanan Sasaran 1.000 HPK untuk Anak Usia 0 -
2 Tahun Periode Januari - Maret 2022 tertuang secara terperinci dalam formulir yang kami
lampirkan.

Hasil rapat, notulensi, daftar hadir peserta, formulir rekapitulasi hasil pemantauan tiga bulanan
sasaran 1.000 HPK untuk Anak Usia 0 - 2 tahun periode Januari - Maret 2022, dan foto kegiatan
rekapitulasi sebagaimana tercantum dalam lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan pada berita
acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan sebenar-benarnya serta penuh rasa
tanggung jawab.

Nama Desa, ..... April 2022

PIMPINAN RAPAT SEKRETARIS RAPAT

.............................................. ..................................................

Mengetahui,
KEPALA DESA ...................................

..............................................

Page 3|3