Jam : ..........................
Tempat : ..........................
A. Agenda/Materi
3) Survey Keluarga
Jumlah Keluarga yang telah didata sebanyak ...... (.......) KK,
serta data Diskripsi Lokasi, Akses Pendidikan, Akses Kesehatan,
Akses Tenaga Kesehatan, Akses Sarana Prasarana, dan lain-
lain.
4) Survey Individu
Jumlah individu yang telah didata sebanyak .........(........) jiwa,
serta data Individu, Pekerjaan, Penghasilan, Kesehatan,
Disabilitas dan Pendidikan yang dilakukan dengan metode by
Name by Address.
( Suntoto ) ( Sunarto )
( Abunasir ) ( Khalimah )
NOTULEN
Hari/Tanggal : …………………
Waktu : …………………
Tempat : ........................
Agenda : .............
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
(.......................) (.......................)
DAFTAR HADIR PESERTA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah
Kegiatan : Penetapan Hasil Pendataan Pemutakhiran Data Indek
Desa Membangun Berbasis SDGs Desa
(..…………………) (………………………)
LAPORAN
Tak lupa pula kami haturkan banyak terima kasih kepada pihak-
pihak yang telah membantu kami dalam proses pendataan khususnya
kepada Pemerintah Daerah, Pemerintah Kecamatan, Pemerintah
Desa, BPD, Pendamping Desa, Pendamping Lokal Desa serta
teristimewa buat semua anggota Pokja Pendataan SDGs Desa.
Survey Desa
Jumlah unsur Pemerintah Desa yang telah didata sebanyak ........
(.......) Orang, Jumlah unsur BPD yang telah didata sebanyak ........
(.......) Orang, serta data : Lokasi Desa, Pemerintahan Desa,
Musyawarah Desa, Regulasi, APBDesa, Aset Desa, Layanan,
Kerjasama, Lembaga Kemasyarakatan Desa, BUMDesa, Unit Usaha
BUMDesa serta Infrastuktur dan lainnya.
.................................................................................................
.....................
.................................................................................................
.....................
(.....................
.......)
KABUPATEN BREBES
KECAMATAN .....................
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di
: ...............
Pada Tanggal : .. Mei
2021
..........................
Lampiran : Keputusan Kepala Desa …..
Nomor : ... Tahun 2021
Tanggal : .... Mei 2021
Ditetapkan di …………….
Pada Tanggal …………….
KEPALA
DESA ....................
.............................