BERITA ACARA

MUSYAWARAH GAMPONG
PENETAPAN HASIL PEMUTAKHIRAN DATA SDGs DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

Berkaitan dengan penetapan hasil pemutakhiran data SDGs Desa , yang pendataannya
telah dilaksanakan Kelompok Kerja Relawan Pendataan SDGs Desa, Gampong
Teupok Baroh Kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen pada :

Hari/tanggal : .....................
Pukul : ......................
Tempat : Meunasah Teupok Baroh

Telah diadakan acara musyawarah desa Penetapan Hasil Pemutakhiran Data SDGs
Desa yang dihadiri oleh Keuchik, Perangkat Gampong, Tuha Peut, Pokja Relawan
Pendataan SDGs Desa dan unsur masyarakat (daftar hadir terlampir).
Materi yang dibahas dalam musyawarah gampong Penetapan Hasil Pemutakhiran Data
SDGs Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :
A. Materi
1. Survey Desa
Survey Desa yang telah diselesaikan terdiri dari data Lokasi desa, pemerintahan
desa, musyawarah desa, regulasi, APBDes, aset desa, layanan, kerjasama,
lembaga kemasyarakatan desa, BUMDes, unit usaha BUMDes, infrastuktur dan
lainnya
2. Survey RT
Jumlah RT yang telah didata sebanyak ........(.......) RT dan sebanyak ........(......)
RW, yang terdiri dari data diskripsi lokasi, pengurus RT/RW, lembaga ekonomi,
industri, sarana ekonomi, fasilitas ekonomi, infrastruktur, lingkungan, bencana,
mitigasi bencana, sarana pendidikan, kesehatan, kejadian luar biasa,
agama/sosbud, lembaga keagamaan, lembaga kemasyarakatan, keamanan,
tindak kejahatan dan kegiatan warga
3. Survey Keluarga
Jumlah Keluarga yang telah didata sebanyak ......(.......) keluarga, yang terdiri dari
data diskripsi lokasi, akses pendidikan, akses kesehatan, akses tenaga
kesehatan, akses sarana prasarana, dan lain-lain secara by Name by Address
(BNBA)
4. Survey Individu
Jumlah individu yang telah didata sebanyak .........(........) jiwa, yang terdiri dari
data individu, pekerjaan, penghasilan, kesehatan, disabilitas dan pendidikan
secara by Name by Address (BNBA)
B. Pimpinan Musyawarah Gampong dan Narasumber
Pemimpin : ..................................dari Tuha Peut
Notulen : ..................................dari.......................
Narasumber : 1. ................................. dari.....................
2. ................................. dari ...................

Setelah dilakukan pembahasan terhadap Hasil Pemutakhiran Data SDGs Desa,

selanjutnya setelah seluruh peserta musyawaah menyepakati hasil survey Desa, RT,
Keluarga dan Individu, berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah desa
Penetapan Hasil Pemutakhiran Data SDGs Desa.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., tgl..........
Peutuha Tuha Peut Teupok Baroh Keuchik Teupok Baroh

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH GAMPONG
PENETAPAN HASIL PEMUTAKHIRAN DATA SDGs DESA
TAHUN ANGGARAN 2021
GAMPONG TEUPOK BAROH KECAMATAN JEUMPA

N NAMA UNSUR ALAMAT TANDA TANGAN

O

...................., tgl..........
Keuchik Teupok Baroh

(……………………………)