MONITORING KUALITAS

DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL

(DTKS)
TAHUN 2020
BERITA ACARA DESA/ KELURAHAN

HASIL PEMERIKSAAN DAN PERBAIKAN DATA PRELIST

MONITORING KUALITAS DTKS TAHUN 2020

Pada hari ini .................................... tanggal ............. bulan .......................................................... tahun 2020,
telah dilakukan kegiatan Pemeriksaan dan Perbaikan Data Prelist MK DTKS di wilayah :

Provinsi : ………..…….……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota*) : ………..…….……………………………………………………………………………
Kecamatan : ………..…….……………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan*) : ………..…….……………………………………………………………………………
Alamat Kantor Desa/Kelurahan*) : ………..…….……………………………………………………………………………

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati STATUS hasil
pemeriksaan dan perbaikan data adalah sebagai berikut :

1. Jumlah Anggota Rumah Tangga Terkonfirmasi : ………………...........Jiwa

2. Jumlah Anggota Rumah Tangga Tidak Terkonfirmasi : ……………….......... Jiwa
a. Anggota Rumah Tangga Tidak Tahu/ Tidak Ada Dokumen : ……………….......... Jiwa
b. Anggota Rumah Tangga Meninggal : ……………….......... Jiwa
c. Anggota Rumah Tangga Ganda : ……………….......... Jiwa
d. Anggota Rumah Tangga Tidak Memiliki/
Belum Tercatat Pada Dokumen Kependudukan : ……………….......... Jiwa

Total Anggota Rumah Tangga Hasil Pemeriksaan dan Perbaikan : …………….............. Jiwa

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………........…………….…………… 2020

PETUGAS PENGUMPUL DATA LURAH/ KEPALA DESA

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama dan Tanda tangan Nama, Cap dan tanda tangan

Lampiran :
 Daftar Rumah Tangga Hasil Pemeriksaan dan Perbaikan Data