PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

CAMAT TANJUNG RAJA

Alamat :…………………………..

SURAT KETERANGAN HASIL EVALUASI TERHADAP

DOKUMEN DATA CALON KELUARGA PENERIMA MANFAAT BLT DANA DESA
NOMOR:……………………….

yang bertanda dibawah ini:

Nama :……………………

Jabatan : Camat …………..

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil evaluasi Tim Kecamatan terhadap
Dokumen Data Calon Keluarga Penerima Manfaat Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana
Desa TA. 2020 sebagaimana terlampir pada Peraturan Kepala Desa (Perkades) Desa…..
Kecamatan………..Nomor…… …….tahun 2020 telah sesuai dengan mekanisme yang
berlaku. Adapun rincian yang dievaluasi adalah sebagai berikut:

1. Alokasi DD untuk BLT berasal dari Penyaluran DD TA. 2020 Tahap……

2. Jumlah Alokasi Dana Desa (DD) untuk BLT sebesar Rp………./ sesuai dengan jumlah
maksimal alokasi Dana Desa untuk BLT.
3. Jumlah Calon Keluarga Penerima Manfaat sebanyak ………Orang/ sesuai dengan
alokasi Dana Desa untuk BLT yang dianggarkan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :………………
Pada Tanggal :…………..2020

CAMAT………………..
 HASIL EVALUASI TERHADAP DOKUMEN PERKADES

Pada hari ini…………tanggal……bulan…. Tahun….(tt/bb/th), Tim Pendamping Desa, TKSK

Kecamatan…………… telah melakukan evaluasi terhadap Dokumen Peraturan Kepala
Desa………..Kec…….Nomor……….. Tahun yang hasilnya adalah sebagai berikut:

Kesesuaian
No Komponen Evaluasi Bahan Pertimbangan Ket.
Ya Tidak
1 DD BLT telah dianggarkan pd Perdes APBDes-P
APBDes-P
2. Data PKM merupakan hasil Berita Acara Musdes
Musdes khusus ttg BLT DD
3. Jumlah Alokasi DD untuk BLT Sebutkan jumlah Alokasi
sesuai dengan ketentuan besaran DD dan Jml prosentase
maksimal yang ditetapkan utk BLT
4. Data Keluarga Penerima Manfaat Sebutkan jumlah alokasi
(PKM) sesuai dengan jumlah BLT dikalikan jumlah KM
alokasi BLT yang dianggarkan
5. Surat Permohonan Penambahan Sebutkan Nomor dan
Prosentase Alokasi DD untuk Tanggal surat
BLT kepada Bupati. (apabila ada)

Kesimpulan hasil Evaluasi :

- Dokumen Peraturan Kepala Desa…..Kec……Nomor …..Tahun….. telah/tidak sesuai dengan

Peraturan.

Demikian hasil evaluasi kami sampaikan untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :…………………..
Pada tanggal :…………..2020

Tim Evaluasi Kecamatan

1. Ketua …………………..(…………………………..)
2. Anggota …………………..(…………………………..)
3. Anggta …………………..(…………………………..)
4. Anggota …………………..(…………………………..)
5. TKSK …………………..(…………………………..)
6. Pendamping Desa …………………..(…………………………..)
7. Koordinator PKH …………………..(…………………………..)