TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA (TPBJ)

DESA ……………………………..
KECAMATAN …………………………………………..

SURAT PERINTAH KERJA PEMERINTAH KAB. SUMBA BARAT DAYA

(SPK) KECAMATAN…………………………….
(untuk paket pekerjaan sampai Rp.150 juta) DESA ........................
NOMOR DAN TANGGAL SPK

Nomor :
Tanggal : 2019
PEKERJAAN: SURAT PENAWARAN

Pengadaan Material / Bahan Nomor :

Bantuan Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni
Tanggal :
BERITA ACARA NEGOSIASI
KODE REKENING BELANJA
2.04.01 Nomor :
Tanggal :
SUMBER DANA : APB Desa ……..
NOMOR : Tahun 2019
TANGGAL : ……… Mei 2019
WAKTU PELAKSANAAN : Sembilan puluh (90) hari kelender
NILAI PEKERJAAN : RP.125.250.000,-
HARGA
NO JENIS BARANG KUANTITAS JUMLAH
SATUAN (RP)
1 Semen @50kg 450 sak
2 Seng bjls 0,20 mm 1.200 Lembar
3 Paku Seng 90 kg
4 Besi Beton 10 inch 180 stuff
5 Besi Beton 6 inch 180 stuff
6 Kawat Ikat 18 kg
Jumlah Termasuk PPN 10% 125.250.000,-
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA BARANG DAN JASA: Penagihan hanya dapat dilakukan
setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan hasil pekerjaan
tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Tim Pengelola Kegiatan dan dibuktikan
dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pengadaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pengiriman karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban
untuk membayar denda kepada TPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum
PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini,
Penyedia dan Jasa berkewajiban untuk mematuhi Standard Ketentuan dan Syarat Umum SPK
terlampir.
………………………………., 10 Juni 2019
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PIMPINAN TOKO …………… TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA
Ketua

……………………………………….. ………………………
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA ………………….
KECAMATAN ………………………………

Nomor : 001……………………………….. Kepada

Lampiran :1 Lbr Yth. Bapak/Ibu PimpInan
Perihal : Permintaan Penawaran Toko …………
Di
TEMPAT

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Pembangunan Rumah

Tidak Layak Huni bagi Warga Miskin di Desa ...............Kecamatan …………. Tahun
2019, maka untuk mendukung kegiatan tersebut, dengan ini kami mohon kesediaan
Bapak Pimpinan Toko………., untuk memberikan Penawaran terhadap barang dan
atau jasa yang kami butuhkan sebagaimana RAB terlampir.
Selanjutnya apabila Bapak berminat atau bersedia untk melaksanakan
pekerjaan tersebut, kami mohon untuk mengajukan Surat Penawaran yang ditujukan
kepada Ketua Tim Pengadaan Barang dan Jasa (TPBJ) Desa ………………………..
Surat Penawaran di lampiri ;
1. Daftar rincian penawaran harga barang dan jasa termasuk PPN 10 %
2. Foto kopi SIUP
3. Foto kopi NPWP
Demikian Surat Permintaan Penawaran ini kami sampaikan atas perhatiannya
kami ucapkan terimaksih

Mengetahui ………….., …Juni 2019

Kepala Desa………….. Ketua Tim PBJ

…………………… ……………………………
 TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA (TPBJ)
DESA …………………
KECAMATAN………………………….

Kegiatan : Bantuan Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni

Volume : 1 Paket
Lokasi :

RENCANA ANGGARAN BIAYA(RAB)

HARGA
NO JENIS BARANG KUANTITAS JUMLAH
SATUAN (RP)
1 Semen @50kg
2 Seng bjls 0,20 mm
3 Paku Seng
4 Besi Beton 10 inch
5 Besi Beton 6 inch
6 Kawat Ikat
Jumlah Termasuk PPN 10% 132.150.000,-
Terbilang: Seratus Tiga Puluh Dua Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
 KOP SURAT
REKANAN

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 Lembar Yth. Ketua Tim PBJ Desa ………….
Perihal : Penawaran Harga Di
TEMPAT
Dengan Hormat,
Menanggapi Surat Saudara Nomor…………….., Tertanggal…….Juni 2019 Perihal
Pesanan Pengadaan Barang dan Jasa untuk Bantuan Pembangunan Rumah Tidak Layak Huni Di
Desa ……….., Bersama ini Kami Mengajukan Penawaran Sebesar : Rp. 135.250.000,- (Seratus
Tiga Puluh Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Termasuk PPN 10 % Dengan Rincian
Sebagai Berikut:
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
HARGA
NO. JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN JUMLAH (RP)
SATUAN(RP)

1 Semen @50kg

2 Seng bjls 0,20 mm

3 Paku Seng

4 Besi Beton

5 Besi Beton 6 inch

6 Kawat Ikat

JUMLAH TERMASUK PPN 10% (RP) ……………

Terbilang: ……………………………………………..

Demikian Surat Penawaran Harga ini kami sampaikan untuk menjadi bahan
pertimbangan dan atas perhatiannya kami ucapkan Terimakasih.
…………….,…..Juni 2019
Pimpinan Toko ………..

……………………………
 TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA
DESA ...................
KECAMATAN ........................
KABUPATEN …………………

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN

NOMOR: .............................................
TANGGAL: ............... 2019

Pada hari ini ....... tanggal .......... bulan Juni tahun Dua ribu Sembilan
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Tim Pengadaan Barang
dan Jasa Desa ................Dan Rekanan Telah dilakukan negosiasi harga
untuk pekerjaan:

”Pengadaan Barang/Material Bantuan Pembangunan

Rumah Tidak Layak Huni”

Nama Rekanan : Toko.............

Alamat : …………………
Harga Penawaran : Rp……………………….,-(…………………………………..
…………………………………………………..).
Harga Negosiasi : Rp…………………….,(……………………………
…………………………………….).

Dengan harga negosiasi tersebut diatas rekanan yang bersangkutan

menyatakan sanggup dan bersedia melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan
Rencana Kerja dan Syarat-syarat dalam dokumen pengadaan.

Berita Acara Negosiasi Harga Penawaran ini merupakan satu kesatuan

dan bagian yang tak terpisahkan dari proses pengadaan ini dan akan
dituangkan dalam Surat Perjanjian atau Surat Perintah Kerja.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,….Juni 2019

Menyetujui: Ketua Tim PBJ

Pimpinan Toko ………………. Desa ………….

………………………… …………………………..
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
NOMOR : ..........................................

Pada hari ini..............tanggal……........bulan…….........Tahun Dua ribu delapan

belas kami yang bertanda tangan dibawah ini:
No NAMA JABATAN KET.
1 Ketua
2 Sekretaris
2 Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ………… Nomor : ....Tahun

2019, Tanggal .......Januari 2019, selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan
telah memeriksa pekerjaan dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang
telah diserahkan oleh: ………………….

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a. Terdapat baik sesuai dengan Surat SPK; dan
b. Kurang/tidak baik.

Barang yang kondisi baik yang kami beri tanda V yang selanjutnya akan
diserahkan oleh rekanan kepada Tim Pengelola Kegiatan sedangkan yang tidak
baik telah kami beri tanda X.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Toko……….. PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : 1. ..............

Jabatan : Ketua

……………….. 2. Nama : 2. ..............

Jabatan : Sekretaris
3. Nama : 3. .............

Jabatan : Anggota
 DAFTAR NAMA PEKERJAAN YANG DIPERIKSA

NO Nama Pekerjaan Volume Barang Tanda Keterangan

……………, ...........................2019.

Pimpinan Toko PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

………….
1. Nama : 1.

Jabatan : Ketua
2. Nama : 2.

……………………….. Jabatan : Sekretaris

3. Nama : 3. .

Jabatan : Anggota
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
NOMOR : ..........................................

Pada hari ini ...........tanggal ...........bulan ...........tahun ..........., kami yang

bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………
Jabatan : Pimpinan Toko …………….
Alamat : …………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama Toko ……………………. yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :…………………………
Jabatan : Ketua Tim Pengadaan Barang dan Jasa
Alamat : …………………………………………
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan pekerjaan

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan dari
PIHAK PERTAMA berupa:
NO NAMA PEKERJAAN BANYAKNYA

Demikian Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

…………........., 2019
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Ketua Tim PBJ Desa …………………… Pimpinan…………………..

………………….. ………………………….
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor. ........................................

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… Bulan ……………. Tahun

Dua ribu Sembilan belas , sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa.......... Nomor
: 1.....Tahun 2019 Tanggal 08 Januari 2019, tentang Pembentukan Tim Pengadaan
Barang dan Jasa Desa ……………….. Kecamatan……………….. Kab. Sumba Barat
Daya, Tahun Anggaran 2019, dengan ini kami Tim Pengadaan Barang dan Jasa
menyatakan telah menyerahkan pekerjaan Kepada Kepala Desa melalui Tim Penerima
Hasil Pekerjaan berupa:

VOLUME
NO NAMA PEKERJAAN TANDA KETERANGAN
BARANG

Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

……………….., 2019

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

KETUA TPBJ KEPALA DESA ………….

………………………………………………
………………………..