LAMPIRAN : VII SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kabupaten Buton
di-
Pasarwajo

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. WA ODE ASLINI
NIP : 19811228 201705 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Dokter Puskesmas Kapontori
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Buton

Dengan ini mengajukan cuti bersalin untuk persalinan ke - 4 ( empat ) selama 90 hari kalender terhitung
mulai tanggal 12 Maret 2021 sampai dengan 12 Juni 2021. Selama menjalani cuti alamat kami, di Jln.
Panglima Polim No. 29, Kelurahan Kaobula, Kec. Batupoaro, Kota Baubau.

Demikian permohonan izin cuti yang saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

dr. WA ODE ASLINI

NIP. 19811228 201705 2 001

CATATAN KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPALA PUSKESMAS KAPONTORI

WA ODE SIMPINA SARIYNTA, AMG

NIP. 19760510 200012 2 001

DIBERI CUTI : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERI CUTI
1. CUTI TAHUNAN
2. CUTI BESAR Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
3. CUTI ALASAN PENTING KABUPATEN BUTON
4. CUTI BERSALIN
5. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

H. DJUFRI D, SKM, M.MKes

PEMBINA TINGKAT I., IV/b
NIP. 19651231 199303 1 110
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : NURHASNA, AM.Keb
NIP : 19720104 200604 2 013
Jabatan : Bidan Kordinator Puskesmas Kapontori

Menyatakan benar benar pasien saya ;

Nama : dr. WA ODE ASLINI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Erlangga No. Kel. Wameo, Baubau.
HPHT :
Tafsiran persalinan/melahirkan :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Watumotobe, 12 Maret 2021

Bidan Pemeriksa,

NURHASNA, AM.Keb
NIP. 19750520 200604 2 023