FORMAT PENGISIAN BIODATA SDMK DI SI SDMK ONLINE

ALAMAT RUMAH
PUSKESMAS / RUMAH
KABUPATEN / NIK (Nomor Induk ID PEGAWAI / JENIS TEMPAT / KEWARGANEGARA
NO SAKIT / UPT DINKES / NAMA LENGKAP KELAMIN NEGARA
KOTA Kependudukan) NIP TANGGAL LAHIR AN PROVINSI
APOTEK / KLINIK/DLL

SULAWESI
WNI INDONESIA TENGGARA
ALAMAT RUMAH

KABUPATEN / ALAMAT SESUAI

KOTA E-KTP

KONAWE UTARA
FORMAT PENGISIAN PEKERJAAN DI SISDMK ONLINE

RINCIAN STATUS
LOKASI FASYANKES LOKASI FASYANKES NAMA NIK (Nomor Induk ID PEGAWAI / SUB RUMPUN JENIS
NAMA LENGKAP RUMPUN SDMK JENIS SDMK KEPEGAWAIAN
(PROVINSI) (KABUPATEN) FASYANKES Kependudukan) NIP SDMK PEGAWAI SDMK

SULAWESI TENGGARA KONAWE UTARA MATANDAHI TENAGA KEPERAWATAN PERAWAT ASN PNS
KESEHATAN KESEHATAN ANAK
 STATUS KEAKTIFAN SDMK
(Jika
SDMK MULAI berhenti/dipindahtugaskan
mengisi ini)
PERAWAT Alasan keterangan
KESEHATAN berhenti berhenti
ANAK
FORMAT PENGISIAN PENDIDIKAN DI SI SDMK ONLINE

KABUPATEN / KOTA PUSKESMAS NAMA LENGKAP NIK (NOMOR INDUK ID PEGAWAI / NAMA SEKOLAH / AKREDITASI JENJANG PROGRAM SUMBER STATUS PENDIDIKAN
KEPENDUDUKAN) NIP PERGURUAN TINGGI STUDI DANA BERKELANJUTAN
AKADEMI B D-3 KEPERAWATAN MANDIRI IBEL
KEPERAWATAN PEMKAB
BUTON
TAHUN LULUS

2003
FORMAT PENGISIAN PELATIHAN DI SI SDMK

PUSKESMAS / RUMAH NIK (Nomor

KABUPATEN / NAMA JENIS ID PEGAWAI /
SAKIT / UPT DINKES / Induk RUMPUN DIKLAT JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT AKREDITASI
KOTA LENGKAP KELAMIN Kependudukan) NIP
APOTEK / KLINIK / DLL

TEKNIS PROFESI TENAGA TENAGA TERAKREDITASI

KESEHATAN KEPERAWATAN - KEPERAWATAN -
PERAWAT PERAWAT
 JUMLAH
LAMA
TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR PELATIHAN JAM
TEMPAT PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAJARAN
(HARI) (JAM)
BAPELKES 2 FEBRUARI 8 FEBRUARI 7
2019 2019
FORMAT PENGISIAN SERTIFIKASI DI SI SDMK

MASA BERLAKU STR

PUSKESMAS / RUMAH SAKIT NOMOR SIP
KABUPATEN / NIK (Nomor Induk JENIS
/ UPT DINKES / APOTEK / NAMA NOMOR STR TANGGAL AKHIR (SURAT IZIN
KOTA Kependudukan) TANGGAL STR PROFESI
KLINIK / DLL STR PRAKTEK)

PERAWAT
MASA BERLAKU SURAT IZIN PRAKTEK

TANGGAL TANGGAL
PENERBITAN IZIN BERAKHIR
PRAKTEK SURAT IZIN