(PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPTD PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN KEC. RANGKASBITUNG

SDN 1 RANGKASBITUNG TIMUR
Jln. Siliwangi Pasir Ona Desa. Rangkasbitung Timur Kec. Rangkasbitung
Kab. Lebak
email : sdn1rangkasbitung@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS (BENDAHARA PENGELUARAN)

Pada hari ini ………………. Tanggal ……………. Bulan ……………….Tahun

……………………….. yang bertandatangan di bawah ini, Adalah Tim Manajemen BOS yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala SDN …………………………………., Nomor :
………………………………… Tanggal ………………………………., dan juga selaku Tim
Satuan Pengawas Internal SDN …….., yaitu ;
:
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

3. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Kepala SDN ………………………., Nomor :

………………………………… Tanggal ………………………………. untuk melakukan Pemeriksaan
Barang Persediaan Semester ……. Tahun….. dilingkungan SDN ……………………………….
Kabupaten Lebak dan setelah memperlihatkan surat bukti diri, kami melakukan pemeriksaan Kas
Opname pada SDN …………………… yang diurus oleh :
Nama/NIP : ……………………………./………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………./………………………
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lebak Nomor :
………………………… Tanggal ………………………… Tentang Penetapan Pembantu Bendahara
Pengeluaran Pembantu Tahun Anggaran …….. Sekolah Dasar Negeri ……………… Dinas
Pendidikan Kabupaten Lebak.
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Lebak Nomor: ……………………. Tentang Pedoman
Pelaksanaan APBD Tahun Anggaran ………….. bersama ini kami sampaikan Laporan Penutupan
Kas Bulanan yang terdapat di Bendahara SDN ………………………. adalah sejumlah
Rp……………………… dengan perincian sebagai berikut:

A Kas di Bendahara Pengeluaran

.
A.1 Saldo Awal Bulan Tanggal Rp. 0
A.2 Jumlah Penerimaan Rp. 0
A.3 Jumlah Pengeluaran Rp. 0
A.4 Saldo Akhir Bulan Tanggal Rp 0
……. Juni 2022 .
Saldo Akhir bulan tanggal ………………… terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp.0
Dan saldo di bank sebesar Rp.0
 B Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu
.
A.1 Saldo Awal Tahun Tanggal Rp.
A.2 Jumlah Penerimaan Rp.
A.3 Jumlah Pengeluaran Rp.
A.4 Saldo Akhir Bulan Tanggal Rp
……. Juni 2022 .
Saldo Akhir bulan tanggal ………………………. terdiri dari saldo di kas tunai sebesar
Rp. 0 Dan saldo di bank sebesar Rp………………………

C Rekapitulasi Posisi Kas di Bendahara Pengeluaran

. Pembantu
C.1 Saldo Awal Bulan Tanggal Rp.
C.2 Jumlah Penerimaan Rp.
C.3 Saldo Akhir Bulan Tanggal Rp
……. Juni 2022 .
Saldo Akhir bulan tanggal 30 Juni 2022 terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp. 0
Dan saldo di bank sebesar Rp.

Tim Pemeriksa (Satuan Pengawas Internal) :

Mengetahui 1. ………………………………. ( …………………… )

Bendahara Pengeluaran NIP. …………………………
SDN…
2. ………………………………. ( ……………………. )
NIP. …………………………

(……………………………..) 3. ………………………………. ( ……………………. )

NIP. ……………………… NIP. …………………………

Pengguna Anggaran

(Kepala SDN……………….)
NIP. ………………………..

*) Catatan : Lampirkan Laporan Fungsional