PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KECAMATAN SUNGKAI BARAT

DESA TANJUNG JAYA

LEMBAR KONFIRMASI DANA TRANSFER KE DESA

Telah terima dari : Kepala Bidang Perbendaharaan BPKA Kabupaten Lampung Utara selaku Kuasa
Bendaharawan Umum Daerah

Terbilang : Rp 33,393,223 (Tiga Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Dua
Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah)

Triwulan / Bulan : Bulan Mei 2017

Dengan Rincian :

JUMLAH TANGGAL TRIWULAN/

NO JENIS KEGIATAN TRANSFER
TRANSFER TRANSFER TAHAP
1 2 3 4 5
1 Alokasi Dana Desa Rp 33,393,223 09 Februari 2018 Bulan Mei
2 Dana Desa APBN Rp -
3 Bagi Hasil dari Pajak Daerah Rp -
4 Bagi Hasil dari Retribusi Daerah Rp -
5 Bantuan Keuangan Provinsi Rp -

JUMLAH TOTAL PENERIMAAN TRANSFER Rp 33,393,223

Dana tersebut telah deterima pada Rekening Kas Daerah sebagai berikut :

Nama Rekeniing : Desa Tanjung Jaya Kec. Sungkai Barat

Nomor Rekening : …………………………………

Nama Bank : BANK LAMPUNG CAB. KOTABUMI

Tanjung Jaya, 28 Pebruari 2018

KEPALA DESA

Matrai 600

KOHAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN SUNGKAI BARAT
DESA TANJUNG JAYA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB REALISASI APB-DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjung Jaya menyatakan bahwa saya bertanggung
jawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penyerapan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, Dana
Alokasi Dana Desa (ADD) Kurang Salur Bulan Mei Tahun 2017 Sebagai berikut :

A PENERIMAAN :
- Pendapatan = Rp 33,393,223
- Penerimaan Pembiayaan = Rp -
TOTAL PENERIMAAN = Rp 33,393,223

B PENGELUARAN :
- Belanja = Rp 33,390,000
- Pengeluaran Pembiayaan = Rp -
TOTAL PENGELUARAN = Rp 33,390,000

C PENERIMAAN - PENGELUARAN = Rp 3,223

Bukti – bukti realisasi pertanggungjawaban yang tercantum dalam laporan ini disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tanjung Jaya, 28 Pebruari 2018

KEPALA DESA

Matrai 600

KOHAR
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN SUNGKAI BARAT
DESA TANJUNG JAYA

LEMBAR KONFIRMASI DANA TRANSFER KE DESA

Telah terima dari : Kepala Bidang Perbendaharaan BPKA Kabupaten Lampung Utara selaku Kuasa
Bendaharawan Umum Daerah

Terbilang : Rp 33,393,223 (Tiga Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Dua
Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah)

Triwulan / Bulan : Bulan Mei 2017

Dengan Rincian :

TANGGAL TRIWULAN/
NO URAIN JUMLAH
TRANSFER TAHAP
1 2 3 4 5

1 Pendapatan Rp 33,393,223 09 Februari 2018 Bulan Mei

2 Pengeluarana Rp 33,390,000

JUMLAH TOTAL PENERIMAAN TRANSFER Rp 3,223

Dana tersebut telah deterima pada Rekening Kas Daerah sebagai berikut :

Nama Rekeniing : Desa Tanjung Jaya Kec. Sungkai Barat

Nomor Rekening : …………………………………

Nama Bank : BANK LAMPUNG CAB. KOTABUMI

Tanjung Jaya, 28 Pebruari 2018

KEPALA DESA

Matrai 600

KOHAR