VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

TAHUN 2017

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

TINGKAT KABUPATEN

Pada hari ini ......................... tanggal .......... bulan ......................... tahun 2017, telah
selesai dilakukan kegiatan Verifikasi dan Validasi Data Tahun 2017 di wilayah :

Provinsi : ……………………………………………………………………………………………
Kabupaten :…………….………………………………………………………………………………
Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati
atas hasil pelaksanaan Verifikasi dan Validasi Data Tahun 2017 sebagai berikut :

1. Hasil Verifikasi Data Prelist :

a. Selesai di Verivali : …………………………. Rumah Tangga
b. Rumah Tangga Tidak Ditemukan : …………………………. Rumah Tangga
c. Rumah Tangga Pindah/
Bangunan Sensus Sudah Tidak Ada : …………………………. Rumah Tangga
d. Bagian dari Rumah Tangga
Sesuai Dokumen Prelist : …………………………. Rumah Tangga
e. Data Ganda : …………………………. Rumah Tangga
2. Keluarga Usulan Baru : …….…….…..Keluarga ………….… Rmh Tangga

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………… 2017

DINAS SOSIAL KOORDINATOR LAPANGAN

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama, Cap dan Tanda tangan Nama, dan tanda tangan

Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu
- Lampiran :
o Rekapitulasi Rumah Tangga Hasil Verifikasi dan Validasi
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
TAHUN 2017

BERITA ACARA HASIL FORUM MUSYAWARAH

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan .................. tahun 2017, telah
dilakukan kegiatan Forum Musyawarah di wilayah :

Provinsi : ………..…….……………………………………………………………………………
Kabupaten :…………….………………………………………………………………………………
Kecamatan : ……….....………………………………………………………………………………
Desa : ……….....………………………………………………………………………………

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati
atas hasil pelaksanaan Forum Musyawarah sebagai berikut :

1. Keberadaan dan Status Data Prelist

a Rumah Tangga Ditemukan : …………………….……………..…… Rumah Tangga
b Rumah Tangga Tidak Ditemukan : …………………… ……………..…… Rumah Tangga

Total Rumah Tangga Prelist : ……………………………… Rumah Tangga

2. Data Keluarga Usulan Baru : …………………KK ……………..…… Rumah Tangga

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………..……… 2017

KEPALA DESA PETUGAS VERIVALI

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama, Cap dan Tanda tangan Nama, dan tanda tangan

Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu
- Lampiran :
o Daftar Hadir Forum Musyawarah
o Daftar Prelist Rumah Tangga Hasil Forum Musyawarah
o Daftar Usulan Baru Rumah Tangga Hasil Forum Musyawarah
-
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
TAHUN 2017

LAMPIRAN 1

DAFTAR HADIR FORUM MUSYAWARAH

Hari/Tanggal : / - 2017
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Tempat Acara :

NO. NAMA PETUGAS JABATAN TANDA TANGAN

NO. NAMA PESERTA JABATAN TANDA TANGAN

STEMPEL DESA
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
TAHUN 2017

LAMPIRAN 2

DATA PRELIST RUMAH TANGGA

Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

RUMAH TANGGA
NAMA KEPALA ALAMAT DITEMUKAN
NO. RUMAH TANGGA
(Suami/Istri) (RT/RW, JL, Dusun/Kampung)
YA TIDAK
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
TAHUN 2017

LAMPIRAN 3

DAFTAR USULAN BARU RUMAH TANGGA

Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

NAMA KEPALA ALAMAT

NO. RUMAH TANGGA KETERANGAN
(Suami/Istri) (RT/RW, JL, Dusun/Kampung)
 KOP Kantor Desa/Kelurahan (optional)

......................., ............................... 2017

Nomor : .....................
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Undangan Forum Musyawarah

Kepada yang terhormat:

Seluruh Kepala Dusun/RW
di Lingkungan Desa/Kelurahan ............
di
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Forum Musyawarah dalam rangka Verifikasi dan Validasi Data
Tahun 2017, kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk berpartisipasi aktif dalam pertemuan Forum
Musyawarah yang akan diselenggarakan pada:

Hari/Tanggal : ................... / ................................ 2017

Waktu : ..................................................................

Tempat : ...................................................................

Kegiatan Forum Musyawarah ini merupakan tindak lanjut dari pelaksanaan konsultasi publik di tingkat desa.
Mengingat pentingnya kegiatan ini, bagi kepala dusun/RW yang tidak dapat hadir agar mengirimkan wakilnya.
Demi kelancaran kegiatan Forum Musyawarah diharapkan kepada masing-masing kepala dusun/RW membawa:

a Daftar nama kepala rumah tangga/ keluarga yang berada di lingkungan Saudara
b Catatan/daftar rumah tangga/keluarga di lingkungan Saudara yang meninggal dan pindah/datang
c Stempel Dusun/RW, jika ada.

Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara diucapkan banyak terima kasih.

Kepala Desa/Kelurahan

TTD
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
TAHUN 2017

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

TINGKAT KECAMATAN

Pada hari ini ......................... tanggal .......... bulan ......................... tahun 2017, telah
selesai dilakukan kegiatan Verifikasi dan Validasi Data Tahun 2017 di wilayah :

Provinsi : ……………………………………………………………………………………………
Kabupaten :…………….………………………………………………………………………………
Kecamatan :…………….………………………………………………………………………………

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati
atas hasil pelaksanaan Verifikasi dan Validasi Data Tahun 2017 sebagai berikut :

1. Hasil Verifikasi Data Prelist :

a. Selesai di Verivali : …………………………. Rumah Tangga
b. Rumah Tangga Tidak Ditemukan : …………………………. Rumah Tangga
c. Rumah Tangga Pindah/
Bangunan Sensus Sudah Tidak Ada : …………………………. Rumah Tangga
d. Bagian dari Rumah Tangga
Sesuai Dokumen Prelist : …………………………. Rumah Tangga
e. Data Ganda : …………………………. Rumah Tangga
2. Keluarga Usulan Baru : …….…….…..Keluarga ………….… Rmh Tangga

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………… 2017

APARAT KECAMATAN KOORDINATOR KECAMATAN

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama, Cap dan Tanda tangan Nama, dan tanda tangan

Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu
- Lampiran :
o Rekapitulasi Rumah Tangga Hasil Verifikasi dan Validasi Tingkat Kecamatan
 VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
TAHUN 2017

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA

TINGKAT DESA/KELURAHAN

Pada hari ini ......................... tanggal .......... bulan ......................... tahun 2017, telah
selesai dilakukan kegiatan Verifikasi dan Validasi Data Tahun 2017 di wilayah :

Provinsi : ……………………………………………………………………………………………
Kabupaten :…………….………………………………………………………………………………
Kecamatan :…………….………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan :…………….………………………………………………………………………………

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut diatas, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati
atas hasil pelaksanaan Verifikasi dan Validasi Data Tahun 2017 sebagai berikut :

1. Hasil Verifikasi Data Prelist :

a. Selesai di Verivali : …………………………. Rumah Tangga
b. Rumah Tangga Tidak Ditemukan : …………………………. Rumah Tangga
c. Rumah Tangga Pindah/
Bangunan Sensus Sudah Tidak Ada : …………………………. Rumah Tangga
d. Bagian dari Rumah Tangga
Sesuai Dokumen Prelist : …………………………. Rumah Tangga
e. Data Ganda : …………………………. Rumah Tangga
2. Keluarga Usulan Baru : …….…….…..Keluarga ………….… Rmh Tangga

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………… 2017

KEPALA DESA PETUGAS VERIVALI

( ………………………………………. ) ( ……………………………………………)
Nama, Cap dan Tanda tangan Nama, dan tanda tangan

Keterangan :
- *) coret yang tidak perlu
- Lampiran :
o Rekapitulasi Rumah Tangga Hasil Verifikasi dan Validasi Tingkat Desa/Kelurahan