FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH ANAK
IBU HAMIL ANAK
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK TANGGA TIDAK RUMAH TANGGA 0 - 23
TIDAK 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI RESTI *** BULAN KONDISI GIZI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN ** KURANG GIZI BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN
KESEHATAN AKTA KELAHIRAN
MINUM KESEHATAN

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA PENGUKURAN LAYANAN 0 - < 3
PEMERIKSA PEMBERIAN PENIMBANGAN KONSELING LAYANAN 3 - 6
PEMERIKSA IMUNISASI PANJANG / TAHUN
AN IBU PIL FE BERAT BADAN RUTIN TAHUN
AN NIFAS TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
1 POSKESDES ADA
2 POSYANDU
3 PUSKESMAS
4 BIDAN PRAKTEK
5 DOKTER PRAKTEK
6 PAUD
7 TK

KETERSEDIAAN PRASARANA LAYANAN DI DESA

PUSKESMAS/PU
Kecamatan Desa POSKESDES POSYANDU
STU
RUMAH SAKIT BIDAN PRAKTEK DOKTER PRAKTEK PAUD TK LAINNYA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Purwosari 1 5 1 1 1 1 2 1
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
Sampai dengan bulan berjalan

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Status Persalinan
No Register Hari Perkiraan Lahir
No Nama Ibu Kehamilan

Tanggal Melahirkan

Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Usia Kehamilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
(KEK/RESTI)

Kepemilikan

Kesehatan
Kehamilan

(Kelas IH)

Air Bersih

Jaminan
Jamban
(Bulan)

Pil Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 Jumrah N 6
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
sampai dengan bulan berjalan
Tingkat Konvergensi Indikator
Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator
Status

Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
No

Jumlah Diterima
Kehmilan

Konseling Gizi
Pemeriksaan

Kepemilikan

Seharusnya
No Register Nama Ibu

Kesehatan
Kehamilan

(Kelas IH)

Air Bersih
Usia Tanggal

Lengkap
Jaminan
(KEK/RIST

Jamban

Jumlah
Pil Fe
(KIA) Kehamilan Melahirkan %
I)
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j k l m n o p
1 6 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0!
14 0 0 #DIV/0!
15 0 0 #DIV/0!
16 0 0 #DIV/0!
17 0 0 #DIV/0!
18 0 0 #DIV/0!
19 0 0 #DIV/0!
20 0 0 #DIV/0!
21 0 0 #DIV/0!
22 0 0 #DIV/0!
23 0 0 #DIV/0!
24 0 0 #DIV/0!
25 0 0 #DIV/0!
26 0 0 #DIV/0!
27 0 0 #DIV/0!
28 0 0 #DIV/0!
29 0 0 #DIV/0!

###
0 0 4 0
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0% 0
% #DIV/0! #DIV/0! 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

Sampai dengan bulan berjalan

Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Kepemilikan Akses Air

Pengasuhan (PAUD)
Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Jenis Status Gizi Anak

Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
No Register Tanggal Lahir Anak
No Nama Anak Kelamin (Normal/Buruk/Kura

Orang Tua

Akta Lahir
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Badan

Badan
(L/P) ng/Stunting)

Bersih
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) Hasil (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

sampai dengan bulan berjalan

Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Kepemilikan Jamban
No Jenis

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Register Nama Anak Kelami

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(KIA) n (L/P) (Buruk/Kurang

Badan

Badan
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
/Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 sampai dengan bulan berjalan
Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
No Jenis

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Register Nama Anak Kelami

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(KIA) n (L/P) (Buruk/Kurang

Badan

Badan
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
/Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 sampai dengan bulan berjalan
Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
No Jenis

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Register Nama Anak Kelami

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(KIA) n (L/P) (Buruk/Kurang

Badan

Badan
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
/Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 sampai dengan bulan berjalan
Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
No Jenis

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Register Nama Anak Kelami

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(KIA) n (L/P) (Buruk/Kurang

Badan

Badan
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
/Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 sampai dengan bulan berjalan
Tingkat Konvergensi Indikator
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
No Jenis

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Register Nama Anak Kelami

Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(KIA) n (L/P) (Buruk/Kurang

Badan

Badan
Dasar

Sehat
Umur (Bulan) %
/Stunting)

a b
Tingkat Capaian Konvergensi
c d e f g h i j k l m n o p q r
0 0 8 21
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 144 0%
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0%
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 √ √ √
2 √ √ √
3 √ √ √
4 √ √ √
5 √ √ √
6 √ √ √
7 √ √ √
8 √ √ √
9 √ √ √
10 √ √ √
11 √ √ √
12 √ √ √
13 √ √ √
14 √ √ √
15 √ √ √
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
16 √ √ √
17 √ √ √
18 √ √ √
19 √ √ √
20 √ √ √
21 √ √ √
22 √ √ √
23 √ √ √
24 √ √ √
25 √ √ √
26 √ √ √
27 √ √ √
28 √ √ √
29 √ √ √
30 √ √ √
31 √ √ √
32 √ √ √
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
33 √ √ √
34 √ √ √
35 √ √ √
36 √ √ √
37 √ √ √
38 √ √ √
39 √ √ √
40 √ √ √
41 √ √ √
42 √ √ √
43 √ √ √
44 √ √ √
45 √ √ √
46 √ √ √
47 √ √ √
48
49
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200

Jumlah Diterima 141

Tingkat Capaian Konvergensi
 Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Jenis 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor Rumah
No Nama Anak Kelami
Tangga Tahun : 2021
n (L/P)
Anak Usia Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0
% #DIV/0!
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Banyuasin Kecamatan :

Desa : Tahun :
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTING
Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
Ibu Hamil kehamilan

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3
2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi Laki Jml
4
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
23 Bulan (0 5
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
sd 2 Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10
sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa