Surat Penetapan

Surat Pengantar Nominal yang

No. Periode Rencana Reklamasi Tahun Jaminan Persetujuan Penempatan Jaminan Ditetapkan
Reklamasi (Penandatangan, nomor, Reklamasi (Rp/USD)
tanggal, perihal)

a b c d e
1 2010-2015 2014 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 100.000.000,00
Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal …

2 2014-2018 2015 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 150.000.000,00

Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal …

3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. C
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Reklamasi
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

 1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Tahun Jaminan Reklamasi

2014 Tahun 2014
2015 Tahun 2015
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Surat Penetapan Jaminan Reklamasi
B Surat Pengantar Penempatan Jaminan
C Bukti Penempatan Jaminan
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PENETAPAN DAN PENEMPATAN JAMINAN REKLAMASI PT.........................

Nominal yang Bentuk Jaminan Nomor Masa berlaku

Ditempatkan (Bank Garansi/ Deposito (Bank Garansi/ Deposito
(Rp/USD) Berjangka/Rekening Bersama) Berjangka/Rekening Bersama) Mulai

f g h i
Rp 100.000.000,00 Deposito Berjangka 12345ABC 2014-11-01

Rp 150.000.000,00 Deposito Berjangka 67890DEF 2015-11-01

; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut

AMINAN REKLAMASI PT....................................

Masa berlaku Perpanjangan Otomatis

(diisi jika bentuk jaminan Status penempatan Status Pencairan Status
deposito berjangka) Perpanjangan
Berakhir

i j k l
2015-06-30 Sudah ditempatkan Belum Belum

2016-06-30 Sudah Ditempatkan Belum Sudah

 Checklist (Ada/Tidak) Referensi Bukti
Dukung*)
Surat Pengantar Bukti Penempatan a-b-c
Surat Penetapan Perusahaan Jaminan
m n o p
Ada Ada Ada 1-2014-A
1-2014-B
1-2014-C

Ada Ada Ada 1-2015-A

1-2015-B
1-2015-C
 RESU

Surat Penetapan
Surat Pengantar Nominal yang Nominal yang
No. Tahun Jaminan Persetujuan Penempatan Jaminan Ditetapkan Ditempatkan
Pascatambang (Penandatangan, nomor,
Pascatambang (Rp/USD) (Rp/USD)
tanggal, perihal)

1 2017 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 100.000.000,00 Rp 100.000.000,00

Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal …

2 2018 Surat Bupati … Nomor … Surat Direktur PT … Nomor Rp 150.000.000,00 Rp 150.000.000,00

Tanggal … Perihal … … Tanggal … Perihal …

3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. C
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung
Nomor Format Kronologis :
1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Tahun Jaminan Pascatambang

2017 Tahun 2017
2018 Tahun 2018
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Surat Penetapan Jaminan Pascatambang
B Surat Pengantar Penempatan Jaminan
C Bukti Penempatan Jaminan
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PENETAPAN DAN PENEMPATAN JAMINAN PASCATAMBANG PT.................

Bentuk Jaminan Masa berlaku

Nomor
(Deposito (Bank Garansi/ Deposito
Berjangka/Rekening
Berjangka/Rekening Bersama) Mulai Berakhir
Bersama)

Deposito Berjangka 12345ABC 2017-11-01 2018-01-11

Deposito Berjangka 67890DEF 2018-11-01 2019-01-11

nempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut

ASCATAMBANG PT....................................

Checklist (Ada
Perpanjangan Otomatis Status Penempatan Status Pencairan Status Perpanjangan
Surat Penetapan

Ya Sudah Menempatkan Belum Belum Ada

Ya Belum Menempatkan Belum Belum Ada

Checklist (Ada/Tidak)
Referensi Bukti
Dukung*)
Surat Pengantar Bukti Penempatan a-b-c
Perusahaan Jaminan

Ada Ada 2-2017-A

2-2017-B
2-2017-C

Ada Ada 2-2018-A

2-2018-B
2-2018-C
 Surat Pencairan Sisa Jaminan Reklamasi Persentase Keberhasilan
Jaminan Reklamasi yang
No. (Penandatangan, nomor,
tanggal, perihal) dicairkan (tahun)
Tahun %
1 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014 dan 2011 80
Tanggal … Perihal … 2015

2012 78

2013 71

2014 68

2015 62

2 Surat Bupati … Nomor … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 90

Tanggal … Perihal … 2015, dan 2016

2012 80
 2013 75

2014 70

2015 65

2016 60

3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. C
a : Nomor Format Kronologis
b : Nomor Kolom Tahun Jaminan
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
4 Kronologis Pencairan JamPT

Nomor Kolom Tahun Jaminan:

1 Tahun 2011
1 Tahun 2012
dst
Jenis Bukti Dukung:
A Berita Acara Pelepasan Jaminan Reklamasi
B Surat Pelepasan Jaminan Reklamasi
C Bukti Penempatan Sisa Jaminan Reklamasi
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PERSURATAN PENCAIRAN JAMINAN REKLAMASI PT.

Nominal Pencairan Sisa Jaminan

Penempatan Sisa
Jaminan
Rp US$ Rp US$
10,000,000.00 18,000,000.00 Sudah

25,000,000.00 30,000,000.00 Sudah

3,000,000.00 43,000,000.00 Sudah

34,000,000.00 50,000,000.00 Sudah

5,000,000.00 65,000,000.00 Sudah

5,000,000.00 13,000,000.00 Sudah

10,000,000.00 20,000,000.00 Sudah

 1,000,000.00 42,000,000.00 Sudah

20,000,000.00 32,000,000.00 Sudah

3,000,000.00 62,000,000.00 Sudah

10,000,000.00 100,000,000.00 Sudah

ntar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
 FORMAT
ENCAIRAN JAMINAN REKLAMASI PT....................................

Bentuk Jaminan Masa Berlaku

Nomor (Bank Garansi/ Deposito
(Bank Garansi/ Deposito Bank Penerbit
Berjangka/Rekening Bersama) Berjangka/Rekening Bersama)
Awal
Deposito Berjangka Mandiri 12345ABC 2017-11-01

Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01

Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01

Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01

Deposito Berjangka BNI 12345ABC 2017-11-01

Deposito Berjangka BNI 67890DEF 2017-11-01

Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01

Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01

Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01

Deposito Berjangka Lainnya 67890DEF 2017-11-01

Deposito Berjangka Lainnya 12345ABC 2017-11-01

Masa Berlaku Checklist Kelengkapan
Perpanjangan Otomatis (khusus
Keterangan
deposito berjangka) Berita Acara Pelepasan
akhir
Jaminan Reklamasi
2018-11-01 expired dan belum Ada
diperpanjang

2018-11-01 expired dan belum Ada

diperpanjang

2018-11-01 expired dan belum Ada

diperpanjang

2018-11-01 expired dan belum Ada

diperpanjang

2018-11-01 expired dan belum Ada

diperpanjang

2018-11-01 ya atas nama gubernur Ada

qq PT

2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada

nama gubernur qq
PT
2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada
nama gubernur qq
PT

2018-11-01 ya Bank Kaltim; atas Ada

nama gubernur qq
PT

2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada

nama gubernur qq
PT

2018-11-01 tidak Bank Kaltim; atas Ada

nama gubernur qq
PT
 Checklist Kelengkapan Referensi Bukti
Dukung*)
Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan a-b.tahun-c
Reklamasi Jaminan Reklamasi
Ada Ada 3-1.2011-A
3-1.2011-B
3-1.2011-C
Ada Ada 3-1.2012-A
3-1.2012-B
3-1.2012-C

Ada Ada 3-1.2013-A

3-1.2013-B
3-1.2013-C

Ada Ada 3-1.2014-A

3-1.2014-B
3-1.2014-C

Ada Ada 3-1.2015-A

3-1.2015-B
3-1.2015-C

Ada Ada 3-2.2011-A

3-2.2011-B
3-2.2011-C
Ada Ada 3-2.2012-A
3-2.2012-B
3-2.2012-C
Ada Ada 3-2.2013-A
3-2.2013-B
3-2.2013-C

Ada Ada 3-2.2014-A

3-2.2014-B
3-2.2014-C

Ada Ada 3-2.2015-A

3-2.2015-B
3-2.2015-C

Ada Ada 3-2.2016-A

3-2.2016-B
3-2.2016-C
 R

No. Surat Pencairan Jaminan Pascatambang Sisa Jaminan Nominal Pencairan

(Penandatangan, yang dicairkan (tahun) Pascatambang
nomor, tanggal,
perihal)

Tahun Rp

1 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014 dan 2011 10,000,000.00

Nomor … Tanggal … 2015
Perihal …
2012 25,000,000.00

2013 3,000,000.00

2014 34,000,000.00

2015 5,000,000.00

2 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014, 2011 5,000,000.00

Nomor … Tanggal … 2015, dan 2016
Perihal …
 2 Surat Bupati … 2011, 2012, 2013, 2014,
Nomor … Tanggal … 2015, dan 2016
Perihal …
2012 10,000,000.00

2013 1,000,000.00

2014 20,000,000.00

2015 3,000,000.00

2016 100,000,000.00

3 dst

Keterangan:
*) Referensi Bukti Dukung adalah posisi/letak lampiran yang berisi data dukung Surat Penetapan; Surat Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. C
a : Nomor Format Kronologis
b : Tahun Jaminan Pascatambang
c : Jenis Bukti Dukung

Nomor Format Kronologis :

1 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamRek
2 Kronologis Penetapan dan Penempatan JamPT
3 Kronologis Pencairan JamRek
 4 Kronologis Pencairan JamPT

Nomor Kolom Tahun Jaminan:

1 Tahun 2011
1 Tahun 2012
dst

Jenis Bukti Dukung:

A Berita Acara Pelepasan Jaminan Pascatambang
B Surat Pelepasan Jaminan Pascatambang
C Bukti Penempatan Sisa Jaminan Pascatambang
 FORMAT
RESUME/KRONOLOGIS ADMINISTRASI PERSURATAN PENCAIRAN JAMINAN PASCATAMBANG PT...

Nominal Pencairan Sisa Jaminan Penempatan Sisa Bentuk Jaminan

Jaminan (Deposito Berjangka)

US$ Rp US$

18,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

30,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

43,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

50,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

65,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

13,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

 20,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

42,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

32,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

62,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

100,000,000.00 Sudah Menempatkan Deposito berjangka

Pengantar Penempatan; dan Bukti Penempatan. Cara pengisian adalah sebagai berikut
 FORMAT
AMINAN PASCATAMBANG PT....................................

No Rekening Bank Penerbit Masa berlaku

Awal akhir

121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Mandiri 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020

121-01-0555787-1 Lainnya 1 Januari 2019 31 Desember 2020

 Perpanjangan Otomatis Keterangan Checklist Kelengkapan

Berita Acara Surat Pelepasan Jaminan Bukti Penempatan

Pelepeasan
Jaminan

Ya atas nama gubernur Ada Ada Ada

qq PT

Tidak atas nama gubernur Ada Ada Ada

qq PT

Tidak atas nama gubernur Ada Ada Ada

qq PT

Ya atas nama gubernur Ada Ada Ada

qq PT

Ya atas nama gubernur Ada Ada Ada

qq PT

Ya atas nama gubernur Ada Ada Ada

qq PT
Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada
nama gubernur qq
PT

Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada

nama gubernur qq
PT

Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada

nama gubernur qq
PT

Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada

nama gubernur qq
PT

Ya Bank Kaltim; atas Ada Ada Ada

nama gubernur qq
PT
Referensi Bukti
Dukung*)
a-b.tahun-c

4-1.2011-A
4-1.2011-B
4-1.2011-C
4-1.2012-A
4-1.2012-B
4-1.2012-C

4-1.2013-A
4-1.2013-B
4-1.2013-C

4-1.2014-A
4-1.2014-B
4-1.2014-C

4-1.2015-A
4-1.2015-B
4-1.2015-C

4-2.2011-A
4-2.2011-B
4-2.2011-C
4-2.2012-A
4-2.2012-B
4-2.2012-C

4-2.2013-A
4-2.2013-B
4-2.2013-C

4-2.2014-A
4-2.2014-B
4-2.2014-C

4-2.2015-A
4-2.2015-B
4-2.2015-C

4-2.2016-A
4-2.2016-B
4-2.2016-C