PERSYARATAN PENERBITAN SURETY

Dokumen Perusahaan :

1. Menyerahkan Surat Permohonan Penerbitan Bank Garansi atau Suretybond yang di

Tandatangani oleh Direktur, Komisaris ata PIC Pengurusu Perusahaan yang
bertanggung Jawab (Form Terlampir)
2. Menyerahkan Company Profile yang terdiri atas :
a) Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Akta Perubahan Terakhir beserta Surat
Keterangan Kemenhumkamberikut penjelasannya
b) Copy Laporan Keuangan yang telah di Audit oleh Kantor Akuntan Publik (KAP)
selama 2 tahun terakhir berikut penjelasannya, Apabila tidak ada lap. keuangan
audit mohon dilampirkan laporan arus kas dan surat keterangan bahwa tdk ada lap.
keuangan audit
c) Daftar Pengalaman Pekerjaan 2 tahun terakhir yang dibuktikan oleh Copy
Kontrak dan Copy BAST minimal 3 Pengalaman Pekerjaan dibidang yang sama
dengan pekerjaan yang akan dijalankan (Format Terlampir)
d) Copy NIB, NPWP, SIUP, TDP, SIUJK, SKDP dan surat ketrangan terkait lainnya
e) Copy KTP dari Pengurus Perusahaan (Komisaris dan Direksi)
3. Menyerahkan Surat Perjanjian Persetujuan Ganti Rugi (Indemnity Agreement) di atas
Materai yang perlu diLegalisasikan kepihak NOTARIS (Form Terlampir)
4. Menyerahkan Form Checklist Kelengkapan Dokumen (Form Terlampir)

Dokumen Pendukung :

1. Untuk Jaminan Pelaksanaan (Performance Bond) ditambah dengan dokumen Surat

Perintah Kerja atau LOI. Pada dokumen terdapat pernyataan NIlai Kontrak serta
diperlukannya Jaminan Pelaksanaan denganNilai Jaminan atau Presentase terhadap
Nilai Kontrak
2. Untuk Jaminan Uang Muka (Advance Payment Bond) menyerahkan Kontrak Kerja /
Purchase Order
3. Untuk Jaminan Penawaran (Bid Bond) Menyerahkan Undangan Tender, Surat
Permintaan Penawaran Harga (SPPH), Rencana Kerja dan Syarat - syarat (dari
Obligee)
4. Untuk Jaminan Pemeliharaan (Maintenance Bond) menyerahkan Surat Perintah
Kerja/LOI, Kontrak Kerja yang telah di tandatangani kedua belah pihak, Copy Berita
Acara Serah Terima.
5. Untuk Jaminan Pembayaran (Payment Bond) menyerahkan Kontrak Kerja, BAST
yang telah di tandatangani, Surat Dukungan Supplier dan PO (untuk Project
pengadaan), Bukti Pembayaran Tahap awal
 RATE SURETYBOND

Surety Bond
ASEI
NO Jenis Jaminan Rate Collateral
1 Bid Bond 0.80% p.a ---
2 Performance Bond 1.00% p.a ---
3 Advance Payment Bond 1.20% p.a 5%
4 Maintenance Bond 1.00% p.a ---
5 Payment Bond 3.50% p.a 30%
 PERMOHONAN SURETYBOND
No……………………………..

DATA PEMOHON
1. Nama Perusahaan
2. Alamat
3. Nomor Telepon
4. Nomor Faksimili
5. E-mail
6. Nama Pejabat Penghubung

JAMINAN YANG DIMINTA

1. Produk Surety Bond&Kontra Bank Garansi
..... Jaminan Penawaran
..... Jaminan Pelaksanaan
..... Jaminan Uang Muka
..... Jaminan Pemeliharaan
..... Jaminan Distributorship
..... Jaminan Pembayaran
..... Jaminan Keagenan Kargo
..... Excise Bond

..... Customs Bond …………..

JaminanLainnya ……………
2. NilaI Jaminan IDR / USD /……… :

(Nilai Jaminan Suretybond) (............. % x Nilai Kontrak )

3. Jangka Waktu ………………………..

(Jangka Waktu Jaminan)
4. Bank Penerbit
(Khusus Untuk Bank Garansi, L/C
Impor, SKBDN, SBLC)

OBJEK PENJAMINAN
1. Nama Obligee
/Penjual/Beneficiary
2. Alamat Obligee/
Penjual/Beneficiary
3. Jenis/Nama Pekerjaan/ Jenis
Barang/Bahan
4. Alamat Proyek
5. Nilai Proyek/Pekerjaan/Kontrak IDR / USD /………

Page 1 of 2
Dokumen Pendukung Surety Bond dan Kontra Garansi Bank
1. Dokumen Perusahaan (Prinsipal) Akta Pendirian
SIUP/SIUJK/TDP
NPWP
Company Profile
Laporan Keuangan atau Neraca Rugi/Laba
Pengalaman Kerja
Lainnya ......................................
2. Dokumen Proyek/Kontrak Undangan Tender/Aanwijzing/RKS/Pengumuman Tender
Kontrak (Draft Kontrak)/Surat Perintah Kerja (SPK)/Letter of Intent (LOI)/Purchase
Order (PO)/Delivery Order (DO)
BAST I /Kontrak + Progress Report/ Berita Acara Lapangan (BALAP)/DO/Berita Acara Uji
Terima (BAUT)
SKEP Bea Cukai
Rekening Koran (Untuk Jaminan Pembayaraan & Jaminan Distributor Ship)
Data / Informasi sumber pembayaran (Untuk Jaminan Pembayaraan & Jaminan
Distributorship)
Data / Informasi piutang atau jadwal pembayaran pembeli (Excise Bond)
Informasi Kredit Modal Kerja (Excise Bond)
Surat Rekomendasi dari Obligee (Jamian Keagenan Kargo)
Lainnya .....................................

PERNYATAAN & TANDA TANGAN PEMOHON

Kami (PEMOHON) yang bertindak atas nama Sendiri dan atau Perusahaan dengan ini menjamin dan menyatakan bahwa
segenap Informasi yang kami sampaikan pada formulir ini serta seluruh dokumen pendukung yang kami berikan adalah benar
sesuai Aslinya. Apabila ternyata di kemudian hari terdapat informasi dan/atau data yang tidak benar, maka Kami (PEMOHON)
bersedia di proses menurut Ketentuan dan Peraturan perundangan yang berlaku.
Jakarta, ......................................
Pemohon
Broker/Agen/Bank Atas Nama Prinsipal/Terjamin

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

Page 2 of 2
 SURAT SANGGUP MEMBAYAR KEMBALI
GANTI RUGI KEPADA PENJAMIN
(IndemnityAgreement)
No. 1409.2018..................... A.01

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama .............................................................................................................

Jabatan .............................................................................................................

Alamat .......................................................... Telepon ...............................

.......................................................... Fax ...............................

..........................................................

No. Identitas ..........................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Anggaran Dasar perusahaan berikut segenap perubahannya :

Nama Perusahaan .............................................................................................................

Alamat .......................................................... Telepon ...............................

.......................................................... Fax ...............................

..........................................................

Sehubungan dengan Sertifikat Penjaminan atas nama Kami,..........................................................

selaku TERJAMIN, yang diterbitkan oleh PT Asuransi Asei Indonesia sebagai PENJAMIN, berkedudukan di Jakarta, Gedung Menara Kadin
Indonesia Lt. 22, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 2-3 Jakarta 12950 Jakarta Selatan, dimana Sertifikat Penjaminan tersebut merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Surat Sanggup Membayar Kembali Ganti Rugi Kepada Penjamin (IndemnityAgreement) ini, maka :

Untuk menjamin lunasnya pembayaran, tertib dan dengan sebagaimana mestinya atas semua dan setiap jumlah uang yang terhutang dan wajib
dibayar oleh Kami berdasarkan Surat Sanggup Membayar Kembali Ganti Rugi Kepada Penjamin (Indemnity Agreemen)t ini berikut dokumen-
dokumen pendukung lainnya yang merupakan satu kesatuan dan bagian tidak terpisahkan dengan Surat Sanggup Membayar Kembali Ganti Rugi
Kepada Penjamin (IndemnityAgreement)ini, dengan menyatakan, berjanji, dan mengikat diri atas hal-hal sebagai berikut :

1. Bersedia memenuhi segala syarat dan ketentuan penerbitan Sertifikat Penjaminan yang ditetapkan oleh PENJAMIN, dan menyerahkan
Deposito Berjangka, FixedAssetsdanBahan/Barang sesuai jumlah yang telah ditentukan oleh PENJAMIN;
2. Segera setelah PENJAMIN melaksanakan pembayaran berdasarkan Sertifikat Penjaminan, maka Kami mengaku berhutang dan terikat untuk
membayar kembali kepada PENJAMIN suatu jumlah yang dibayarkan kepada Penerima Jaminan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
kalender setelah tanggal pelaksanaan pembayaran oleh PENJAMIN kepada Penerima Jaminan, baik secara langsung maupun melalui Bank
sebagai penerbit Garansi Bank/LetterofCredit(LC)/SuratKredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN);
3. Menyimpang dari ketentuan dokumen yang menjadi dasar penerbitan Sertifikat Penjaminan, apabila terjadi permasalahan berupa
ketidaksepakatan mengenai pengajuan klaim oleh pihak yang memiliki hak tersebut berdasarkan Sertifikat Penjaminan dan Kami tidak
melimpahkan permasalahan ini kepada Badan Arbitrase/Pengadilan, dan apabila oleh PENJAMIN menganggap pengajuan klaim memenuhi
persyaratan dan PENJAMIN membayar klaim, maka Kami terikat dan menyetujui pembayaran klaim oleh PENJAMIN berdasarkan Sertifikat
Penjaminan serta bertanggung jawab sepenuhnya atas pembayaran kembali kepada PENJAMIN berikut bunga dan/atau denda yang telah
ditetapkan;
4. Bahwa apabila Kami tidak melakukan pembayaran kembali kepada PENJAMIN dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak pembayaran
yang dilakukan oleh PENJAMIN, Kami bersedia dikenakan denda sebesar 15% (lima belas persen) pertahun dari jumlah kewajiban sampai
terdapat pembayaran dari Kami atau sampai proses hukum mendapatkan putusan berkekuatan hukum tetap (inkracht);
5. Bersedia untuk memenuhi panggilan atau dikunjungi oleh PENJAMIN dan memberikan data yang berkaitan dengan jaminan sehubungan
dengan pengawasan Jaminan penyelesaian pencairan penjaminan/ganti rugi, dan penyelesaian hak subrogasi PENJAMIN;
6. Dalam hal terjadi perselisihan, mengenai isi surat/dokumen ini dan segala akibatnya, maka Kami sepakat untuk memilih tempat kedudukan
yang tetap dan umum di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

Sebagai bukti bahwa Kami menyetujui, mengakui, dan memahami sepenuhnya serta berjanji untuk melaksanakan isi dari Surat Sanggup
Membayar Kembali Ganti Rugi Kepada Penjamin (Indemnity Agreement), maka Kami dengan ini dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta dengan itikad baik membubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan pada Surat Sanggup Membayar Kembali Ganti Rugi Kepada
Penjamin (IndemnityAgreemen)tdi ................................... pada hari ini ......................... tanggal ......................................................

........................................

Meterai Rp.6.000,-

(...........................................)
 PENGALAMAN PEKERJAAN
..........s/d...................
PT ............................
NILAI KONTRAK
No. NAMA KONTRAK NO. KONTRAK PERIODE KONTRAK WAKTU KETERANGAN
Rp USD

Sub Jumlah Omzet Kontrak

Sub Jumlah Omzet Kontrak

TOTAL OMZET KONTRAK

 Lampiran UWPJMN - 02
CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN
SURETY BOND atau KONTRA BANK GARANSI
Nama Principal/ Terjamin : ___________________________ Tanggal Masuk : ___________________
Jenis Penjaminan : ___________________________
Kondisi Penutupan : Baru Perpanjangan / Perubahan

No. Dokumen Ada Tidak Keterangan

1 Surat Permohonan Penutupan Penjaminan.
DOKUMEN PERUSAHAAN *coret salah satu
1 Copy Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan (bila ada)
Perusahaan Terakhir, termasuk SK Menteri Kehakiman & HAM
terakhir.
2 Copy KTP a.n. seluruh Pengurus Perusahaan dan/atau Pemegang
Saham.
3 Copy NPWP a.n. Perusahaan dan seluruh Pengurus Perusahaan
dan/atau Pemegang Saham.
4 Copy Legalitas usaha sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
masih berlaku, diantaranya namun tidak terbatas pada:
a. Surat Ijin Usaha (SIUP/SIUJK/dll); dan/atau
b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP); dan/atau
c. Surat Ket. Domisili Perusahaan; dan/atau
d. Angka Pengenal Impor/APIT/APIS/API; dan/atau
e. Legalitas lainnya (bila ada, sebutkan)
5 Laporan Keuangan minimal 2 tahun terakhir (Audited / Non-audited)*

6 Daftar Pengalaman Kerja/ Track Record Principal/ Terjamin dalam

bidang usaha.
7 Company Profile atau Informasi tentang Principal/Terjamin (bila ada).
DOKUMEN PENDUKUNG (sesuaikan dengan Jenis Jaminan yang diajukan) :
Jaminan Penawaran/Bid Bond (Surety Bond atau Kontra Bank Garansi)
1 Undangan atau Pengumuman Tender/ Aanwijzing/ RKS.
Jaminan Pelaksanaan/Performance Bond (Surety Bond atau Kontra Bank Garansi)
1 Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)/ SPMK (Surat
Perintah Mulai Kerja)/ Surat Perintah Kerja (SPK)/ Draft Kontrak /
Kontrak / Letter of Intent (LOI)/ Purchse Order (PO).
2 Progress Report (jika perpanjangan/ Jangka waktu Backdated).
Jaminan Reklamasi (Surety Bond atau Kontra Bank Garansi)
1 Surat dari Kementerian ESDM mengenai kewajiban Principal/Terjamin
menyerahkan jaminan.
Jaminan Rekondisi (Surety Bond atau Kontra Bank Garansi)
1 Surat dari Kementerian PUPR mengenai kewajiban Principal/Terjamin
menyerahkan jaminan.
Jaminan Penyelenggaraan Ibadah Haji & Umroh (Surety Bond atau Kontra Bank Garansi)
1 Surat dari Kementerian Agama mengenai kewajiban Principal/Terjamin
menyerahkan jaminan.
Jaminan Uang Muka/Advance Payment Bond (Surety Bond atau Kontra Bank Garansi)
1 Kontrak/ SPK/ SPMK/ LOI/ PO/ DO.
2 Informasi Jaminan Pelaksanaan (minimal memuat informasi terkait No.
3 Progress Report (jika perpanjangan/ Jangka waktu Backdated).
Jaminan Pemeliharaan/Maintenance Bond(Surety Bond atau Kontra Bank Garansi)
1 Kontrak & Berita Acara Serah Terima Kesatu (BAST I)/ BALAP/ DO/
2 Informasi Jaminan Pelaksanaan dan/atau Jaminan Uang Muka
(minimal memuat informasi terkait No. Sertifikat, Penjamin, Nilai
Jaminan, dan Jangka Waktu)
Jaminan Sanggahan Banding (Surety Bond)
1 Surat Pengumuman Pemenang Tender.
Jaminan Pembayaran Pengeluaran Sisa Anggaran Tahun Berjalan/ SP2D/ Progress Peyment Bond
(Surety/Kontra Bank Garansi)
1 Kontrak/ SPK/ SPMK/ LOI/ PO/ DO.
Jaminan Pembayaran atas Pembelian Barang/Jasa /Payment Bond (Surety/Kontra Bank Garansi)
1 Kontrak/ PO Jual - Beli Barang.
2 Rekening Koran 6 bulan terakhir.
3 Cash Flow Statement/ Laporan Arus Kas.
4 Data/ Informasi transaksi jual - beli selama 6 bulan terakhir berupa:
a. Transaksi penjualan dari Principal/Terjamin kepada Customer.
b. Transaksi pembelian dari Principal/Terjamin kepada
Obligee/Pemilik Barang/Penagih/PenerimaPembayaran.
Jaminan Keagenan Cargo/Payment Bond (Surety/Kontra Bank Garansi)
1 Kontrak & Surat Rekomendasi dari Obligee/Maskapai Penerbangan
(Airline).
2 Rekening Koran 6 bulan terakhir.
3 Cash Flow Statement/ Laporan Arus Kas.
4 Data/ Informasi sumber pembayaran baik dari Customer kepada
Principal/Terjamin dan dari Principal/Terjamin kepada
Obligee/Maskapai Penerbangan (Airline) minimal selama 6 bulan
terakhir.
Jaminan Distributorship/PaymentBond (Surety/Kontra Bank Garansi)
1 Kontrak Keagenan/ Surat Penunjukan Distributor dari Produsen/ Agen
Tunggal kepada Principal/Terjamin.
2 Rekening Koran 6 bulan terakhir.
3 Cash Flow Statement/ Laporan Arus Kas.
4 Data/ Informasi transaksi jual - beli selama 6 bulan terakhir berupa:
a. Transaksi penjualan dari Principal/Terjamin kepada Customer.
b. Transaksi pembelian dari Principal/Terjamin kepada
Obligee/Pemilik Barang/Penagih/PenerimaPembayaran

Pihak yang Menyerahkan, Pihak yang Menerima

(……………...……….. ) (…………...…………..)
Principal/Terjamin Kantor Cabang
PT ………………………………………… PT Asuransi Asei Indonesia
(Checklist ini adalah Bagian yang tidak terpisahkan dengan Permohonan Penjaminan - Lampiran 1