KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Sukardi
Nama : ………………………………………………………………
Marketing
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………
Alamat : jln. bunga kamboja no.83 mandonga kendari
………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak selaku :

X Wakil Wajib Pajak; Kuasa Wajib Pajak;
dari Wajib Pajak :

PT. BUMI LASINRANG ENERGI

Nama : ………………………………………………………………
95.231.910.1-045.000
NPWP : ………………………………………………………………
JL. WALANG TIMUR NO.2O RT 009/012
Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Faktur pajak keluaran yang kami terbitkan kepada :

NO. NAMA WAJIB PAJAK NO. NPWP ALAMAT SESUAI SPPKP

Soho Capital Lt. 32 Unit 01, Jl Letjen S Parman Kav 28
1 PT. Niaga Lautan Sejahtera 82.179.608.3-036.000
Tanjung Duren Selatan Grogol Petamburan

Adalah asli dan kami bertanggung jawab atas keabsahannya.

2 Bahwa semua pajak keluaran yang kami terbitkan, sebagaimana tersebut pada butir 1, kami laporkan sesuai dengan jumlah PPN
yang seharusnya kami pungut atas penyerahan Jasa Kena Pajak / Barang Kena Pajak yang telah kami lakukan.

3 Bilamana di kemudian hari ternyata faktur pajak keluaran sebagaimana tersebut pada butir 2 tidak ada/ tidak sah/ diketahui tidak
dilaporkan oleh kami atau tidak ada dalam Sistim Informasi Direktorat Jendral Pajak (SIDJP), kami bersedia bertanggung jawab
dan menanggung sanksi yang timbul sesuai dengan Undang-Undang/Peraturan Perpajakan yang berlaku yang disebabkan atas
proses pengkreditan faktur pajak yang kami terbitkan tersebut.

4. Apabila hal-hal seperti yang tersebut pada butir 3 diatas terjadi dan menimbulkan sanksi perpajakan berupa denda dan atau
bunga, maka kami bersedia membayarkannya kepada lawan transaksi kami yang tercantum pada faktur pajak keluaran yang kami
terbitkan dan sebagaimana tersebut pada butir 1.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

23 November 2020
Jakarta, ………………………….
Yang membuat pernyataan

meterai
Rp 6.000,-
dan stempel
perusahaan
Nama

1 of 2
Lampiran : ……………………………….

1. Fotocopy Surat Specimen Penandatangan Faktur Pajak beserta bukti lapornya;

2. Fotocopy KTP Direksi/pembuat Surat Pernyataan;
3. Surat Kuasa dari Pengurus/Direksi (dalam hal pembuat Surat Pernyataan bertindak selaku Kuasa Wajib Pajak).

2 of 2