SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………
Alamat :…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
No.Rekening :…………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : Direktur Utama PT………………………..

Dengan ini memberi wewenang kepada Bank BNI Kantor Cabang Rawamangun untuk melakukan
pemblokiran dan penutupan rekening tersebut diatas, jika :

o Identitas yang saya berikan diragukan kebenarannya

o Saya menyalahgunakan rekening tersebut

Kemudian Akta pendirian perusahaan yang diberikan dalam rangka pembukaan rekening adalah
merupakan Akta yang terakhir, apabila dikemudian hari ternyata terdapat Akta perubahan yang tidak
disampaikan ke Bank BNI Kantor Cabang Rawamangun menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya dan
membebaskan Bank dari tuntutan, baik secara Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Jakarta,………………………..

Materai
(…………………………….)

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini, .......................................tanggal ….................................................... yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama :
Alamat :

Telp Rumah :
Telp.Kantor & HP :
No.KTP/SIM :
Jabatan :

2.Nama :
Alamat :

Telp.Rumah :
Telp.Kantor & HP :
No.KTP/SIM :
Jabatan :
Dst………………………………………………………………………………….

Masing – masing bertindak untuk diri sendiri dan bersama – sama sebagai pemegang saham Pendiri
sebagai Dewan Komisaris dan sebagai Direksi dari Perseroan Terbatas, PT………………………………yang
berkedudukan di Jakarta yang Anggaran Dasarnya dimuat dalam Akta Pendirian
tanggal……………….Nomor………………dan perubahan terakhir tanggal………………Nomor………………..yang
dibuat oleh dan dihadapan …………………..Notaris di……………..yang selanjutnya disebut Pembuat
Pernyataan.

Dengan ini menyatakan sbb :

1. Bahwa Akta Pendirian PT………………… yang diserahkan kepada Bank (termasuk perubahan –
perubahan serta dokumen pendukungnya) adalah yang terakhir dan sudah lengkap (tidak ada
dokumen lain).

Apabila ada perubahan dan atau tambahan akan dilaporkan kepada Bank pada kesempatan pertama
serta bertanggung jawab atas keasliannya, serta segala akibat yang ditimbulkannya, dan membebaskan
BNI Kantor Cabang Rawamangun dari segala tuntutan yang diajukan oleh pihak manapun dikemudian
hari baik secara Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta,............................

Pembuat Pernyataan
Materai
1......................................