LAMPIRAN 1

************************* KOP SURAT PERUSAHAAN *************************

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………

Kepada
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Sovereign Plaza

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Direktur Utama
No KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui Pembukaan Rekening Giro / Tabungan Bisnis rupiah
beserta segala persyaratan dan ketentuannya atas nama PT………………….……………pada PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk. Cabang Jakarta Sovereign Plaza.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….

Direktur Utama
Meterai Rp.
10.000,-

( )
LAMPIRAN 2
************************* KOP SURAT PERUSAHAAN *************************

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini, dalam hal bertindak untuk dan atas nama PT……………………………….,
………………………………………………… pemegang Rekening No. 127 - …………………………………… pada Bank
Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Jakarta Sovereign Plaza.

1. Dalam hal ini diwakili oleh :

Jabatan pada perusahaan tersebut :
(sesuai Anggaran Dasar)
2. Dalam hal ini diwakili oleh :
Jabatan pada perusahaan tersebut :
(sesuai Anggaran Dasar)

Dengan ini memberi kuasa kepada,

1. Nama :
Jabatan :
Nomor KTP/Passport :

2. Nama :
Jabatan :
Nomor KTP/Passport :

Untuk dan atas nama pemberi kuasa,

“Menandatangani Buku Cek dan Bilyet Giro / Tabungan Bisnis & surat-surat atas nama
PT……………………………

dengan ketentuan tanda tangan berlaku …. tanda tangan dari ….. tanda tangan atas nama
…………………..;………………..;………………….. dan …………………… + Stempel Perusahaan.

Surat Kuasa ini tetap berlaku sampai PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Jakarta Sovereign
Plaza dan mengakui secara tertulis tentang pencabutannya.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan kami
membebaskan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. dari segala tuntutan/gugatan dan resiko apun yang
terjadi di kemudian hari dan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya akibat diterbitkannya surat kuasa
ini

Jakarta, ………………….……………

Direktur Utama Komisaris Utama

Meterai Rp.
10.000,-
( ) ( )

Penerima Kuasa

( )
LAMPIRAN 3
************************* KOP SURAT PERUSAHAAN *************************

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini, dalam hal bertindak untuk dan atas nama PT ………………….……………
pemegang Rekening No. 127 -………………….…………… pada Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Jakarta
Sovereign Plaza.

1. Dalam hal ini diwakili oleh :

Jabatan pada perusahaan tersebut : DIREKTUR UTAMA
(sesuai Anggaran Dasar)
2. Dalam hal ini diwakili oleh :
Jabatan pada perusahaan tersebut : KOMISARIS UTAMA
(sesuai Anggaran Dasar)

Dengan ini memberi kuasa kepada:

1. Nama : ….……………………….…………………………………
Jabatan : ….………………………….………………………………
Nomor KTP/SIM/Passport : .……………………………….……………………………
2. Nama : …………………………………..…………………………
Jabatan : ……………………………………….….…………………
Nomor KTP/SIM/Passport : ………………………………………………..……………

Untuk dan atas nama pemberi kuasa,

⃞ Mencetak, melihat dan menanyakan saldo atau transaksi Rekening Koran,
⃞ Mengambil dan mengantarkan surat-surat yang berhubungan dengan aktifitas rekening.
⃞Mengambil cek dan atau BG (Bilyet Giro) atas nama perusahaan
⃞……………………………………………………………………………………………..

Surat Kuasa ini tetap berlaku sampai PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Jakarta Sovereign Plaza
menerima dan mengakui secara tertulis tentang pencabutannya.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan kami
membebaskan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. dari segala tuntutan/gugatan dan resiko apapun yang
terjadi di kemudian hari dan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya akibat diterbitkannya surat kuasa
ini

Jakarta, ………………….……………

Direktur Utama Komisaris Utama

Materai Rp.10.000

(……………………..) (..…….….………)

Penerima Kuasa 1 Penerima Kuasa 2

(………………….… ) (..…….….……… )

LAMPIRAN 4
 ************************* KOP SURAT PERUSAHAAN *************************

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………

Kepada
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Sovereign Plaza

Perihal : CONTOH TANDA TANGAN

Dengan ini kami beritahukan nama-nama yang berhak menandatangani cek /bilyet giro / tabungan bisnis
rupiahatas nama PT …………………………….. No. Rekening 127 -…………………………sebagai berikut:

No. Nama / Jabatan Contoh Tanda Tangan

1. ……………./………………….. ……………………………………..

2. ……………./………………….. …………………………………….

3. ……………/…………………… ……………………………………..

Dengan ketentuan pembatasan tanda tangan :

[ ] Berlaku……………………………………………………………………………………..

Surat Kuasa ini tetap berlaku sampai PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Jakarta Sovereign Plaza
dan mengakui secara tertulis tentang pencabutannya.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan kami
membebaskan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. dari segala tuntutan/gugatan dan resiko apun yang
terjadi di kemudian hari dan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya akibat diterbitkannya surat kuasa
ini

Jakarta, ………………….……………

Materai Rp.10.000

(…………………..……… ) (..……..………….……… )
Direktur Utama Komisaris Utama

LAMPIRAN 5
 ************************* KOP SURAT PERUSAHAAN *************************

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………

Kepada
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Sovereign Plaza

Perihal : PAS PHOTO PENGURUS

Dengan ini kami lampirkan Pas Photo para pengurus Rekening Giro / Rekening Tabungan Bisnis
Rupiahsesuai akta pendirian / perubahan terakhir perusahaan atas nama PT……………………..No. Rekening
………………….…………… sebagai berikut :

No. Nama / Jabatan No Telepon/ Handphone Pas Photo

1. ………………………./ Direktur Utama ………………………. 3x4

3x4
2. ………………………./ Komisaris Utama ……………………….

Demikian atas kerjasama baik Saudara kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ………………….……………

(..……..………….……… ) (………..………………… )
Direktur Utama Komisaris Utama

LAMPIRAN 6
 ************************* KOP SURAT PERUSAHAAN *************************
Letter of Authorization

Yang bertandatangan di bawah ini:

1 Nama : ……………………….

Jabatan : Direktur Utama

2 Nama : …………………….
Jabatan : Komisaris Utama

(catatan: jumlah yang mewakili disesuaikan dengan ketentuan Anggaran Dasar/nama nama direksi sesuai
akte terbaru)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT ..........................berkedudukan dan berkantor pusat di
Jakarta berdasarkan ketentuan pasal … Anggaran Dasar yang dibuat dihadapan
Notaris………………..di……………No……..tanggal …...Anggaran Dasar mana telah mengalami beberapa kali
perubahan terakhir dengan akta Notaris………………..di…………. No…… tanggal……… yang copynya
dilampirkan dalam surat ini dan memberi kuasa kepada:

(*Diisi dengan jumlah dan nama penandatangan berlaku di specimen)

1 Nama : ……………

Jabatan : ……………….

Masing-masing dalam kapasitasnya sebagai ………………dan……… berdasarkan Akte Pendirian

No…..tanggal……… sendiri atau bersama-sama untuk berhubungan/bertansaksi dengan Bank
Mandiri,yang meliputi:

1 Menandatangani giro rupiah, cek dan atau bilyet giro ,serta semua slip terkait transaksi
rekening
2 Menandatangani surat-surat atas nama PT…………….terkait rekening tersebut
3 ……………………………………………………

Pada rekening No……………… atas nama PT……………………….

Kuasa sebagaimana tersebut diatas dilakukan dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku, termasuk
tetapi tidak terbatas pada ketentuan yang berlaku di Bank Mandiri

Setiap perubahan pengurus/pemberi kuasa maupun penerima kuasa akan diberitahukan kepada Bank
Mandiri, dan selama pemberitahuan tersebut belum diterima Bank Mandiri, maka setiap transaksi yang
dilakukan berdasarkan Letter of Authorization ini sah dan mengikat PT ………………………………..Dalam
kaitan tersebut PT …………………………….membebaskan Bank Mandiri dan/atau Pejabatnya dari segala
tuntutan dari pihak manapun juga.

Jakarta,

Materai Rp.10.000

______________ ____________________
Direktur Utama Komisaris Utama

LAMPIRAN 7
 ************************* KOP SURAT PERUSAHAAN *************************

PERMINTAAN PEMBUATAN BUKU CEK / BG (BILYET GIRO)

Yang bertandatangan dibawah ini, perusahaan kami yang tersebut di bawah ini, PT……………………
Nomor Rekening 127…………………. yang dalam hal ini diwakili oleh:

1. Dalam hal ini diwakili oleh :

Jabatan pada perusahaan tersebut : Direktur
(sesuai Anggaran Dasar)
2. Dalam hal ini diwakili oleh :
Jabatan pada perusahaan tersebut : Komisaris
(sesuai Anggaran Dasar)

*Dengan ini Agar dapat dibuatkan satu buah buku cek / BG (Bilyet giro)

Nama Rekening : PT………………….

Nomor Rekening : 127 - ……………

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan kami
membebaskan PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. dari segala tuntutan/gugatan dan resiko apun yang
terjadi di kemudian hari dan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya akibat diterbitkannya surat kuasa
ini

Jakarta, ………………….……………

( …………………..) ( ………………….. )

LAMPIRAN 8
 ************************* KOP SURAT PERUSAHAAN *************************

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini …….. tanggal …………………………………………, perusahaan kami yang tersebut di bawah ini,
PT………………………… Nomor Rekening 127 – …………………………….. yang dalam hal ini diwakili oleh :

1. Nama :
Jabatan : Direktur Utama
No. KTP :
Alamat :

2. Nama :
Jabatan : Komisaris Utama
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini kami menyatakan bahwa segala aktivitas baik pengajuan buku cek/bilyet giro rupiah untuk
melakukan aktivitas baik pemindahbukaun maupun aktivitas penarikan dana dari rekening giro
rupiah/tabungan tersebut di atas baru bisa kami lakukan setelah melengkapi terlebih dahulu seluruh
dokumen kelengkapan persyaratan pembukaan rekening Giro/Tabungan rupiah sesuai ketentuan
pembukaan rekening Giro/Tabungan Rupiah di Bank Mandiri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………….……………

Materai Rp. 10.s000

(…………………..……… ) (..……..………….……… )
Direktur Utama Komisaris Utama