SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

POTONG GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : ...................................................................................
NIP/NRP/NIK : ...................................................................................
Pangkat : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Nama Instansi : ...................................................................................
Alamat Instansi : ...................................................................................

Sebagai PEMINJAM, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : ...................................................................................

NIP/NRP/NIK : ...................................................................................
Pangkat : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Nama Instansi : ...................................................................................
Alamat Instansi : ...................................................................................

Sebagai BENDAHARA GAJI, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Para pihak tersebut diatas dengan ini menyatakan bahwa:

I. PIHAK PERTAMA memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dengan baik kuasa dari PIHAK PERTAMA untuk melakukan:
1) Penyisihan sebagian atas pembayaran gaji dan/atau tunjangan yang berhubungan
dengan Pangkat/jabatan dan/atau pekerjaan PIHAK PERTAMA pada setiap
bulannya sebesar Rp.........................................
(........................................................................).
2) Penyetoran jumlah tersebut pada angka 1) kepada PT Bank BPD DIY
Cabang/Cabang Pembantu................................. sebagai pembayaran angsuran
hutang pokok, bunga dan denda serta biaya-biaya lain atas kredit yang diterima
PIHAK PERTAMA dari PT Bank BPD DIY tersebut.
3) Penyisihan seluruh penerimaan uang pesangon dan penerimaan lainnya apabila
PIHAK PERTAMA dipindahkan atau diberhentikan, untuk keperluan pelunasan
hutang PIHAK PERTAMA kepada PT Bank BPD DIY Cabang/Cabang Pembantu
tersebut.
4) PIHAK KEDUA dapat menyerahkan kuasa ini sebagai kuasa substitusi kepada
Bendahara/Pejabat lainnya yang ditunjuk, apabila PIHAK KEDUA dimutasikan dan
atau ke Bendahara/Pejabat baru apabila PIHAK PERTAMA dipindah tugaskan.

II. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa:

1) Akan menyalurkan penerimaan Tabungan Hari Tua (THT), Pensiun, dan Pesangon
dan atau penerimaan lainnya melalui PT Bank BPD DIY.
2) Selama PIHAK PERTAMA masih memiliki pinjaman, maka apabila PIHAK
PERTAMA dipindahtugaskan ke Instansi lain yang gajinya tidak dibayarkan melalui
 Bank BPD DIY, berhenti atau diberhentikan dari instansi tersebut diatas maka
PIHAK PERTAMA tetap akan melunasi semua sisa kewajiban yang berakar dari
Perjanjian Kredit yang telah ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA.
3) Apabila penerimaan Tabungan Hari Tua (THT), Pensiun, dan Pesangon dan/atau
penerimaan lainnya tidak cukup untuk melunasi sisa kewajiban sebagaimana
dimaksud dengan pernyataan angka 2) di atas, maka PIHAK PERTAMA bersedia
melanjutkan angsuran dengan membayar sendiri sampai dengan pinjaman tersebut
lunas dan PIHAK PERTAMA bersedia menyerahkan barang jaminan sebagai
agunan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4) Mengijinkan kepada PT Bank BPD DIY untuk mendebet rekening-rekening PIHAK
PERTAMA guna pembayaran angsuran setiap bulannya atas kredit yang diterima
PIHAK PERTAMA sampai lunas.
5) PIHAK PERTAMA menyatakan kebenaran dan keabsahan tandatangan suami/istri
dan melepaskan Bank dari segala tuntutan hukum yang berkaitan dengan
tandatangan suami/istri tersebut.

III. PIHAK KEDUA menyatakan:

1) Berdasarkan kuasa dari PIHAK PERTAMA, bersedia menyisihkan sebagian
penerimaan gaji dan/atau penerimaan lain sebesar tagihan dari PT Bank BPD DIY
Cabang/Cabang Pembantu ...................... guna pembayaran angsuran atas kredit
yang diterima PIHAK PERTAMA sampai lunas.
2) Hasil penyisihan gaji dan/atau penerimaan lain dari PIHAK PERTAMA tersebut
angka 1) diatas akan disetorkan kepada PT Bank BPD DIY Cabang/Cabang
Pembantu .......................
3) Dapat menyerahkan kuasa ini sebagai kuasa substitusi kepada Bendahara/Pejabat
lainnya yang ditunjuk, apabila PIHAK KEDUA dimutasikan dan atau ke
Bendahara/Pejabat baru apabila PIHAK PERTAMA dipindah tugaskan.
4) PIHAK PERTAMA akan mencapai usia pensiun normal pada tanggal ............
bulan ......... tahun .................
5) Selama 1 (satu) tahun terakhir PIHAK PERTAMA tidak dalam pelanggaran disiplin
sebagai Pegawai ataupun pemeriksaan dari Instansi terkait.

Surat Pernyataan dan Kuasa Potong Gaji ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan
dari PERJANJIAN KREDIT yang ditandatangani antara PT BANK BPD DIY dengan
PIHAK PERTAMA. Surat Pernyataan dan Kuasa Potong Gaji ini tidak akan dan tidak dapat
ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun dan hanya akan berakhir apabila jumlah
hutang pokok, bunga dan denda serta biaya-biaya atas kredit termaksud di atas sudah lunas.
Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa Potong Gaji ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................ , ..................................

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA *)

meterai

(……………………) (……………………….)

Mengetahui **)
Kepala Instansi/Atasan yang ditunjuk

(…………………………………)

Mengetahui dan menyetujui,

Suami/Isteri PIHAK
PERTAMA

(…………………………………)

*) Cap Instansi
**) Tidak wajib diisi untuk gaji yang lewat PT Bank BPD DIY (kecuali jika instansi mewajibkan), untuk gaji yang tidak melalui PT Bank
BPD DIY wajib diisi