FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

Jakarta …...............................
Kepada Yth,
PENGURUS KOPERASI SERASI
Jl. Mitra Sunter Boulevard C2/90, Sunter Jakarta Utara

Perihal : Permohonan Pinjaman

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : …............................................................. Telp. : …..................................

2. Alamat : ….............................................................

3. Asal Perusahaan : ….............................................................

4. Cabang : ….............................................................

5. Bagian : ….............................................................

6. NRP : ….............................................................

Bermaksud mengajukan Pinjaman :

Nominal Pengajuan : ….............................................................
Tenor : ….............................................................

Dana untuk pembelian barang di transfer di rekening

No.Rekening : ….............................................................
Nama Bank : ….............................................................
An. : ….............................................................

(………………………....) (…...........................)
Koordinator Driver Anggota

Catatan (jika ada) :

KUASA PEMOTONGAN DAN PENARIKAN KEMBALI/PELELANGAN

Dengan disetujui pengajuan permohonan diatas, maka :

1. Saya memberi kuasa pada pihak HRD perusahaan untuk
melakukan pemotongan dari gaji atau di luar gaji ataupun hak - hak Saya yang ada di dalam perusahaan dalam bentuk apapun.
Jika di kemudian hari terjadi PHK/mutasi, akan diselesaikan dalam jangka waktu 2 minggu sebelum tanggal efektif pemutusan
kerja secara musyawarah dan jika tidak mencapai kata sepakat maka akan ditempuh melalui jalur hukum.
2. Jika saya tidak bisa memenuhi semua kewajiban Saya kepada Koperasi Serasi, Saya memberikan kuasa dalam hal
penarikan barang beserta berkas - berkasnya, melelang barang tersebut menurut cara yang dianggap baik oleh
Koperasi Serasi, dan bersedia menandatangani semua dokumen yang diperlukan dan memberikan keterangan yang dianggap perlu.

Surat kuasa ini berlaku sejak ditanda tangani hingga hutang dinyatakan lunas seluruhnya ( Pokok + Bunga ) dan biaya
yang timbul akibat proses di atas. Demikian surat Kuasa ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Anggota Pemohon
Koperasi Serasi Personalia/HRD

materai 10.000

( ………………………) ( ……………………… ) ( …......................)