KOPERASI SATRIA CIPTA KARYA

INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM PURWOKERTO

Jl. D.I. Panjaitan No. 128 Telp. 641629 Fax. 641630 Purwokerto 53147

FORMULIR PINJAMAN
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
Bermaksud mengajukan pinjaman kepada Koperasi Satria Cipta Karya “Institut Teknologi
Telkom Purwokerto”
1. Besar pinjaman : Rp.
…………………………………………………………………………………
Terbilang : (……………………………………………………………………………………..)
2. Lama Angsuran : ………… kali
3. Untuk keperluan :
……………………………………………………………………………………….
4. Lampiran : Slip gajiterakhir Jaminan berupa
………………
Demikian pengajuan pinjaman ini kami sampaikan.
Disetujui / Tidak Disetujui Purwokerto,
Ketua Koperasi, Anggota yang mengajukan pinjaman,

( SIGIT PRAMONO S.T, M.T) ( )

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menerima pinjaman sebesar ......................
dari Koperasi Satria Cipta Karya IT Telkom Purwokerto, untuk itu :
1. Saya bersedia membayar angsuran saya paling lambat tanggal 5 tiap bulannya kepada
bendahara Koperasi Satria Cipta Karya IT Telkom Purwokerto.
2. Saya bersedia membayar tambahan sebesar Rp.2000/hari apabila sampai batas waktu
yang telah ditentukan sesuai point 1 diatas tidak melaksanakan kewajiban saya untuk
membayar angsuran.
3. Saya sanggup melunasi pinjaman berikut bunga pinjaman sesuai dengan batas waktu
angsuran, sebagaimana tertuang pada formulir pinjaman yang telah saya buat.
4. Saya sanggup melunasi pinjaman tersebut sekaligus apabila saya keluar / dikeluarkan
dari keanggotaan sebagai anggota Koperasi Satria Cipta Karya IT Telkom Purwokerto,
dimutasi dari IT Telkom Purwokerto, pension dan atau keluar/dikeluarkan dari IT Telkom
Purwokerto, tour of duty, atau lain – lain diluar dugaan.
5. Saya sanggup memberikan barang jaminan baik berupa harta / kekayaan pribadi yang
saya miliki, untuk melunasi pinjaman tersebut apabila sampai dengan batas waktu
angsuran habis dan pinjaman belum dapat saya lunasi.
6. Saya memberikan kuasa kepada pengurus Koperasi Satria Cipta Karya IT Telkom
Purwokerto untuk menjual barang jaminan yang saya berikan dan hasilnya digunakan
untuk melunasi pinjaman berikut bunganya.
Purwokerto,
Yang menyatakan,

Meterai 10.000
 KOPERASI SATRIA CIPTA KARYA
INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM PURWOKERTO
Jl. D.I. Panjaitan No. 128 Telp. 641629 Fax. 641630 Purwokerto 53147

( Maman Surahman )
 KOPERASI SATRIA CIPTA KARYA
INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM PURWOKERTO
Jl. D.I. Panjaitan No. 128 Telp. 641629 Fax. 641630 Purwokerto 53147

Lembar Pertimbangan Acc Pengurus Koperasi :

1. Jumlah Modal :

2. Riwayat Angsuran Pinjaman : Lancar / Tidak Lancar (………. bulan)

3. Sisa Tanggungan Pinjaman :

4. Personal Profile :