Anda di halaman 1dari 6

Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.


KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman kav. 44-46, Jakarta 10210
Telepon : 2510244, 25100254, 2510264, 2510269, 2510279
Facsimile : 2500065, 2500077 SWIFT : BRINIDJA
Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461
Website : www.bri.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….………………………………………….
Alamat : …………………………………………….………………………………………….
No. KTP : …………………………………………….………………………………………….
Personel Number : …………………………………………….………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….………………………………………….
Status Pekerja : Pekerja Kontrak
Unit Kerja : …………………………………………….………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penawaran dan kesempatan menjadi
Pekerja Tetap melalui seleksi program BBOP, namun saya tidak bersedia/ menolak untuk mengikuti
seleksi program BBOP di atas dikarenakan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Atas penolakan tersebut di atas, Saya tidak akan menuntut dan/atau meminta ganti rugi/kompensasi
apapun kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan atau paksaan
dari pihak manapun.

……………..,…………………….
Yang Menyatakan

(Materai 10.000)

(………………………………………….)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif


Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.


KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman kav. 44-46, Jakarta 10210
Telepon : 2510244, 25100254, 2510264, 2510269, 2510279
Facsimile : 2500065, 2500077 SWIFT : BRINIDJA
Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461
Website : www.bri.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….………………………………………….
Alamat : …………………………………………….………………………………………….
No. KTP : …………………………………………….………………………………………….
Sumber : Pekerja Kontrak
Unit Kerja : …………………………………………….………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Apabila Saya dinyatakan lulus sampai dengan Tes Kesehatan dalam rangka proses seleksi
BRILiaN Banking Officer Program (BBOP) PT. Bank Rakyat Indinesia (Persero) Tbk, Saya
bersedia mengikuti tanda tangan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) yang diselenggarakan
oleh pihak BRI sesuai tempat dan jadwal yang telah ditentukan oleh BRI.
2. Apabila dalam Tes Kesehatan tersebut saya dinyatakan lulus oleh pihak BRI, dan setelah itu saya
mengundurkan diri dari seleksi BRILiaN Banking Officer Program (BBOP) BRI tersebut, maka
Saya bersedia untuk membayar ganti rugi sebesar seluruh biaya tes dari seleksi awal s.d seleksi
akhir kepada pihak BRI.
3. Surat pernyataan ini mulai berlaku sejak ditandatangani sampai dengan saya dinyatakan lulus
dalam seluruh seleksi BRILiaN Banking Officer Program (BBOP) dan telah menandatangani PKWT
dengan pihak BRI, atau saya telah membayar ganti rugi seluruh biaya tes bila saya
mengundurkan diri sebagaimana butir 2 di atas, atau saya telah dinyatakan tidak lulus tes
Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dan atau paksaan dari
pihak manapun.

……………..,…………………….
Yang Menyatakan

(Materai 10.000)

(………………………………………….)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif


Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.


KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman kav. 44-46, Jakarta 10210
Telepon : 2510244, 25100254, 2510264, 2510269, 2510279
Facsimile : 2500065, 2500077 SWIFT : BRINIDJA
Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461
Website : www.bri.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….………………………………………….
Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………….………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………….………………………………………….
Sumber : Pekerja Kontrak
Unit Kerja : …………………………………………….………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Saya akan menyerahkan kelengkapan tanda tangan PKWT BBOP
(Fotokopi Ijazah, Transkip Nilai, NPWP, Buku Tabungan BRI (Britama), KTP, Foto Berwarna 4x6 2
lembar serta materai 8 (delapan) lembar @ Rp.10.000).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaaan dari
pihak manapun.

……………..,…………………….
Yang Menyatakan

(Materai 10.000)

(………………………………………….)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif


Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.


KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman kav. 44-46, Jakarta 10210
Telepon : 2510244, 25100254, 2510264, 2510269, 2510279
Facsimile : 2500065, 2500077 SWIFT : BRINIDJA
Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461
Website : www.bri.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….………………………………………….
Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………….………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………….………………………………………….
Sumber : Pekerja Kontrak
Unit Kerja : …………………………………………….………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mematuhi segala hal yang telah diatur dalam Perjanjian Kerja berikut
addendumnya maupun yang diatur dan ditetapkan dalam peraturan yang berlaku bagi
Pekerja Kontrak PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
2. Saya bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
3. Saya bersedia diputus Perjanjian Kerja-nya sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian
Kerja atau tidak diperpanjang jangka waktu Perjanjian Kerja atau tidak dinyatakan sebagai
Pekerja Tetap apabila tidak memenuhi Sasaran Kinerja yang ditetapkan oleh PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk.
4. Saya tidak akan menuntut dan meminta ganti rugi apapun kepada PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk terkait dengan pemutusan atau berakhirnya Perjanjian Kerja sebagaimana butir
3 diatas.
5. Saya bersedia untuk tidak mengajukan pindah Unit Kerja sebelum 5 (lima) tahun masa kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dan atau paksaan dari
pihak manapun.

……………..,…………………….
Yang Menyatakan

(Materai 10.000)

(………………………………………….)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif


Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.


KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman kav. 44-46, Jakarta 10210
Telepon : 2510244, 25100254, 2510264, 2510269, 2510279
Facsimile : 2500065, 2500077 SWIFT : BRINIDJA
Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461
Website : www.bri.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….………………………………………….
Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………….………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………….………………………………………….
Sumber : Pekerja Kontrak
Unit Kerja : …………………………………………….………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia diputus kontrak sebelum berakhirnya jangka waktu
kontrak atau diperpanjang jangka waktu kontrak atau tidak dinyatakan sebagai Pekerja Tetap apabila
dalam masa kerja saya sebelumnya (Pekerja Kontrak) melakukan suatu perbuatan yang melanggar
peraturan yang berlaku di PT. BRI (Persero) Tbk, maupun peraturan perundang-undangan yang
berlaku atau perbuatan yang tidak sesuai dengan etika dan moral atau yang tidak sepatutnya
dikerjakan oleh Pekerja yang baik, termasuk namun tidak terbatas pada berjudi, mabuk-mabukan dan
menggunakan obat terlarang.

Atas Pemutusan atau berakhirnya Pemutusan atau berakhirnya kontrak tersebut, Saya tidak akan
menuntut dan/atau meminta ganti rugi apapun kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan atau paksaan
dari pihak manapun.

……………..,…………………….
Yang Menyatakan

(Materai 10.000)

(………………………………………….)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif


Model 54

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.


KANTOR PUSAT
Jalan Jenderal Sudirman kav. 44-46, Jakarta 10210
Telepon : 2510244, 25100254, 2510264, 2510269, 2510279
Facsimile : 2500065, 2500077 SWIFT : BRINIDJA
Telex : 65293, 65301, 65456, 65459, 65461
Website : www.bri.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….………………………………………….
Alamat dan Nomor Telepon : …………………………………………….………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………….………………………………………….
Sumber : Pekerja Kontrak
Unit Kerja : …………………………………………….………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima lampiran pencapaian target 18 bulan Pekerja
Kontrak jabatan .............................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dan atau paksaan dari
pihak manapun.

……………..,…………………….
Yang Menyatakan

(Materai 10.000)

(………………………………………….)

Amanah, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, Kolaboratif

Anda mungkin juga menyukai