Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DINYATAKAN PAILIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor telp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama menjadi direksi
suatu perusahaan tidak pernah dinyatakan pailit.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2016
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang