Nomor : ……..

Dalam pengisian form ini agar ditulis dengan huruf cetak oleh pemohon sendiri kemudian kembalikan kepada Doc : ……/….…/ CV./ 2023
administrasi dengan disertai dengan foto copy dokumen-dokumen seperti KTP, KK, NPWP Pendiri / Pengurus
Untuk
dam menjaga kerahasian
dokumen-dokumen Saudara/i Dokumen yang telah diisi diberikan
pendukung lainnya. ….,
Tanggal: __ ……..…… 2023
____________

FORMULIR PENDIRIAN CV
(Persekutuan Komanditer.)

A. NAMA PERUSAHAAN (Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2011)

 Terdiri dari 3 Kata dan apabila CV Indonesia Wajib Bahasa Indonesia
1. Nama CV : ……………………………………………………………………… Singkatan : ………………….….
2. Nama CV : …. ………………………………………………………………………… Singkatan : ……………………..
3. Nama CV : …………………………………………………………………………. Singkatan : ……………………..
* Wajib ada singkatan, karena akan tercantum di SK Kamenhumkam dan itu sebagai Perusahaan.Jika Perusahaan
j .………….………….
Sudah Berdiri
Cara menentukan
identitas perusahaan singkatan adalah pilih satu / beberapa huruf awal dari setiap kata. Tanggal Berapa berdirinya : …………………
B. MODAL PERUSAHAAN
1. Modal Dasar / Modal Cita-Cita Rp : …………………………
2. Modal Disetor / Ditempatkan (minimal 25% dari modal dasar) Rp : ………………
………………………….
3. Modal Disetor (Dalam Bentuk Lain) 1. ………..……..…… 2. …………………… Rp : ……………………….....
C. PENDIRI / PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL : (Minimal 2 orang)
Modal Yang Di Setor
Nama Nilai Saham Jumlah (%) Nomor Telepone Alamat E-mail
1. ………………………………... Rp ………….……. …….… ….. % …………………. ……………………………...
…...
2. ……………………………….... Rp ………….……. ….…… …. ..… % …………………. ……………………………...
3. ……
………………………………… Rp ………………... . ………. ….
...…..… ….. % …………………. ……………………………...
…… PENGURUSAN yaitu Komanditer, Direktur,………
D. SUSUNAN ..Wakil Direktur
Nama … Jabatan
1. ………………………………………………………… Direktur
2. ………………………………………………………… Wakil Direktur
3. ………………………………………………………… Komisaris
Catatan : Jika Kedua Pendiri atau Pengurus adalah Suami Istri, maka harus menambahkan 1 orang pengurus lagi
E. MAKSUD DAN TUJUAN atau JENIS USAHA sesuai dengan Kode KBLI 2020 :
Sebutkan angka Kode KBLI 2020 yang akan tercantum di NIB (Nomor Induk Berusaha) :
1. ………… 4. …………… 7. ……………..
2. …
………… 5. ……
…………… 8. ……..
…………..…
….
3. ………… …
6. ……………. …
9. ……………..
…. : Apabila memilih perdagangan , maka Perdagangan
Catatan . besar & eceran tidak dapat digabung . karena perizinan yang
dapat terbit hanya salah satu saja (silahkan pilih BESAR / ECERAN).
F. ALAMAT / DOMISILI PERUSAHAAN: (untuk menentukan kedudukan perusahaan)
Jalan :…………………………………………
RT /RW : ……………
………………………………………… Kode Pos : ………………………
Kelurahan …. : …………………………. Kecamatan : …………………………………..
…………
Jota / Kabupaten : ……………………………. Provinsi : ……………………………………
G. NOMOR TELEPONE DAN ALAMAT E-MAIL PERUSAHAAN
Nomor Telephone Perusahaan Alamat E-mail Perusahaan
1. ……………………………… 1. ………………………………………
…
2. ………………………………. 2. ….
………………………………………
.
PERNYATAAN & TTD PEMOHON
1. Dokumen yang saya serahkan & lampirkan seperti :
- Dokumen Direktur ;  FC KTP………………..……….…. FC KK ……………..….. FC NPWP………..……..
- Dokumen WK. Direktur ;  FC KTP…………..…………. FC KK ………….…..….. FC NPWP………..……..
- Dokumen Komisaris ;  FC KTP………………....………. FC KK ……………...….. FC NPWP……….……...
- Dokumen Badan Usaha ;  FC NPWP…………….…..….. FC NIB ………….…..….. FC Ijin Usaha…………..
- Dokumen Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………..
2. Jika ada kesalahan penulisan Nama CV dan data lainnya di form ini maka akan menjadi tangung jawab saya sebagai pemohon
dan akibatnya apabila ada biaya-biaya tambahan, saya bersedia membayarnya di luar biaya yang disepakati sebelumnya.
Administrasi Tangerang, ….., …….………….. 2023
Catatan : Tanda Tangan & Nama Jelas, Pemohon

(………………………………..……)