PENGEMBANG INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN SIRENG

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda (*) wajib diisi.

Jenis Pendaftaran : Rekomendasi DPP Rekomendasi DPD

Badan Usaha 1. PT

2. CV

3. Koperasi

4. Firma

5. Perorangan

6. NV

A DATA PERUSAHAAN*

1. Nama Perusahaan

2. Nomor Anggota

3. Nomor Akta Tanggal

4. Nomor NPWP
6. Nomor SIUP

7. Nomor TDP

B. ALAMAT*

Alamat Perusahaan menurut keadaan yang sebenarnya*

Nama Jalan

Blok

Nomor RT/RW /

Kelurahan / Desa

Kecamatan

Kota/ Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

C. KONTAK

Kontak aktif yang dapat dihubungi*

Nama PIC

No. HP PIC

No. Telp 1

No. Telp 2

Fax

Email

Website

X Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku

saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Telah diteliti : Tanggal

Petugas, Pemohon,
X Lengkap dan Benar

Belum Terdaftar Sebelumnya

Perpanjang

Pembaruan Data Angga Rianto, S.Kom