Mamuju, …………………………………
Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan
Atasan Langsung
materai 10.000
(………………...……….……………………..) (………………………………………………………)
NIP: NIP:
Menyetujui:
Kepala Dinas
(………………...……….……………………..)
NIP:
SURAT KUASA
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri memberi kuasa kepada :
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH SULAWESI SELATAN DAN SULAWESI BARAT
(PT. Bank SulSelBar)
Untuk :
1. Memperhitungkan/memotong/mendebet/menerima gaji dan atau penghasilan saya dari
bendaharawan/juru bayar gaji setiap bulan sampai kredit saya pada PT. Bank
Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan dan Sulawesi Barat (PT. Bank SulSelBar)
dinyatakan lunas seluruhnya yaitu utang pokok, bunga dan biaya-biaya lainnya
berdasarkan surat perjanjian kredit nomor:…………………………………………….
2. Melakukan pemblokiran saldo/rekening pada PT. Bank Pembangunan Daerah Sulawesi
Selatan dan Sulawesi Barat (PT. Bank SulSelBar) Rp. …………………….. terbilang
…………………………………………………………………………………………………………..
( Satu Kali Angsuran) selama kredit saya belum lunas
3. Surat kuasa ini tidak dapat ditarik kembali ataupun berakhir oleh hal-hal yang termasuk
pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, apabila kredit saya tersebut belum
dinyatakan lunas oleh Bank
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
DIBUAT DI : M A M U J U
PADA TGL :…………………………….
…………………………………………………….
Pemimpin NIP :
Diketahui/menyetujui
Kepala Dinas Bendahara Gaji
Nama : Nama :
NIP : NIP :