PT PLN (Persero)

UNIT INDUK PEMBANGUNAN JBTB

UNIT PELAKSANA PROYEK JBTB 2

PERMOHONAN PINJAM KENDARAAN DINAS

KEPERLUAN PRIBADI/ KELUARGA

PEMINJAM :

Nama / NIP : …………………………………

Karyawan / TAD : …………………………………

Keperluan : …………………………………

Tujuan : …………………………………

Jumlah Penumpang : …………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………

SYARAT / KETENTUAN PEMINJAM :

1 Peminjam wajib bertanggungjawab penuh atas :
- Keselamatan penumpangnya, kehilangan atau kerusakan yang terjadi pada kendaraan yang
dipinjamnya, dengan cara mengganti dan atau memperbaiki kendaraan tersebut.
- Biaya perjalanan / BBM, Tol, dll berikut keperluan pengemudinya, konsumsi, akomodasi dan uang
saku.
- Kendaraan yang dipinjam tidak diijinkan untuk dipindah tangankan.
2 Permohonan kendaraan dinas pada hari kerja diberikan setelah jam kerja dan kembali sebelum jam kerja.
3 Dalam kondisi khusus seperti musibah, pindah rumah dan pernikahan karyawan / keperluan karyawan
dimaksud bantuan BBM seperlunya dari kantor maksimal untuk 1 (satu) unit kendaraan.
4 Peminjam harus bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kantor kendaraan yang dipinjamnya sesuai
batas waktu yang telah dijanjikan (paling lambat pukul 23.00 WIB pada tanggal akhir peminjaman).

Surabaya,..................................................

Mengetahui/Menyetujui Pemohon
AMN PERIJINAN & UMUM Mengerti dan setuju terhadap syarat ketentuan tersebut
diatas

Materai 10.000,-

(DEFFY SUGIARTO) (............................................)

DIISI OLEH SEKSI KENDARAAN

KENDARAAN YANG DAPAT DIPERGUNAKAN : Mengetahui,

Nomor Polisi : …………………………………
Jenis / Merk : …………………………………
Kondisi Kendaraan : …………………………………
Nama Pengemudi : …………………………………
FIRMAN ARIZKI

TL. Keuangan & Administrasi