Nama : ...............................................................
Alamat :...............................................................
Jabatan :...............................................................
Selanjutnya sebagai : PIHAK PERTAMA
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Umur :………………………………………
Usaha : ………………………………………
Tempat Usaha : ………………………………………
NO.KTP/SIM :……………………………………….
Selanjutnya sebagai : PIHAK KE DUA
MENYATAKAN :
1. Bahwa saya dengan sebenarnya telah meminjam uang kepada
koperasi’’PRIMKOPABRI’’Banyumanik / PIHAK PERTAMA sebesar :Rp………………..,
(………………………...……………………..)
2. Bahwa saya sebagai PIHAK KEDUA bertanggung jawab dan bersedia mengembalikan
sepenuhnya pinjaman saya tersebut dengan cara mengangsur pokok+jasa antar jemput
Rp…………..kali……mingu/bulan sejak angsuran pertama tanggal……bln….th…….sampai
dengan …..bln….th.….
3. Apa bila sampai dengan tanggal yang telah saya tentukan tersebut saya tidak dapat membayar
lunas pinjaman saya ,maka bersama ini pula saya memberi kuasa penuh kepada pihak Koperasi
untuk menjual barang yang saya jaminkan atau barang-barang milik saya lainnya guna melunasi
sisa pinjaman saya.
4. Atas pinjaman tersebut diatas saya menjaminkan barang milik saya berupa:……………….untuk
saya serahkan kepada pihak koperasi.
5. Saya menyatakan menerima syarat-syarat sebagai berikut :
a. Peminjam diwajibkan membayar simpanan wajib 5%,administrasi 1%,Simp.sukarela 4%
kepada Koperasi dari jumlah pinjaman.
b. Untuk tiap kelambatan pembayaran akan dikenakan denda 1% sehari dari angsuran
yang menunggak.
Demikin penyataan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak lain dan
apabila saya mengingkari pernyataan ini saya bersedia di ajukan kepada pihak yang berwajib sesuai
aturan yang berlaku.
……………….,tgl……………………2022
………………………. (……………………)
PETUGAS
Mengetahui
PIMPINAN CABANG Kepala Mantri
( ……….……………..) ( …………………)