FORMULIR

PEMERINTAH
PERMOHONAN
KABUPATEN
MOJOKERTO
IZIN USAHA MIKRO

Kepada
Yth. Camat …………….
di
………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Usaha Mikro (IUM)
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Bupati Nomor 47 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pemberian
Izin Usaha Mikro dengan identitas sebagai berikut:
1. Nama : ………………………………………………………………..
2. Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
3. Nomor KTP : ………………………………………………………………..
4. Nomor NPWP : ………………………………………………………………..
5. Nomor telepon : ………………………………………………………………..
6. Nama usaha : ………………………………………………………………..
7. Alamat/lokasi usaha : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
8. Kegiatan usaha : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
9. Sarana usaha yang digunakan : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
10. Jumlah modal usaha : ………………………………………………………………..
Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Fotokopi KTP;
2. Fotokopi KK;
3. Surat keterangan domisili usaha dari Kepala Desa/Lurah;
4. Foto berwarna penanggungjawab ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Fotokopi akta pendirian dan pengesahannya (usaha berbadan hukum, CV, PT, Koperasi)
Demikian formulir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

…………….., ………………………….
PEMOHON,

Materai
Rp. 6.000

…………………………..