PROPOSAL

PENGAJUAN BADAN HUKUM KOPERASI

Oleh :
KSP DEWI FORTUNA

TAHUN 2013
 KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA
“ ………………………………. “
Alamat : …………………….. kec………………
No. telp/Hp…………………….
Kabupaten sukabumi

Sukabumi …………………….

Nomor : …/……/……/…../2013 Kepada :

Sifat : Penting Yth, Sdr. Kepala Dinas Koperasi, dan UKM
Lamp. : Kab. Sukabumi
Perihal : Permohonan Pembinaan
Pembentukan Koperasi di-
Simpan Pinjam Dewi Fortuna SUKABUMI

Mohon dengan hormat kehadiran Bapak Kepala Dinas Koperasi, dan UKM
Kabupten Sukabumi dalam acara Pembinaan/Pembentukan Koperasi Simpan Pinjam
Dewi Fortuna.yang dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Keperluan : Pembinaan Pembentukan Koperasi……………………

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kehadirannya disampaikan terima

kasih.

Ketua Koperasi,

(……………………………)
KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA
“ ………………………………. “
Alamat : …………………….. kec………………
No. telp/Hp…………………….
Kabupaten sukabumi

……………, .......... , .........2013

Nomor : ………/……../……./…../2013
Lamp. : 1 (satu) Berkas Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas Koperasi,....................
Perihal : Permohonan Pengesahan Kabupaten Sukabumi
Akta Pendirian KSP DEWI FORTUNA di
SUKABUMI
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan agar koperasi ....................... dicatat dan mendapatkan
pengesahan akta pendirian / badan hukum koperasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Bersama ini kami lampirkan :
1. Dua rangkap Akta Pendirian Koperasi………………satu diantaranya bermaterai cukup.
2. Risalah/Notulen Pembentukan Koperasi ……………………..
3. Surat Bukti Tersedianya Modal (Setoran Pokok SMK) Rp.,,,,,,,,,,, 1,- /kwitansi dari
masing- masing anggota .dan SMK ...lb (Rp..............)
4. Surat Kuasa
5. Neraca Awal Per ……………………..
6. Rencana Awal Kegiatan Usaha Koperasi meliputi :
a. Rencana penghimpunan dana simpanan ;
b. Rencana pemberian pinjaman ;
c. Rencana penghimpunan modal sendiri ;
d. Rencana modal pinjaman ;
e. Rencana pendapatan dan beban ;
f. Rencana dibidang organisasi dan Sumber Daya Manusianya.
7. Susunan Pengurus dan pengawas
8. Daftar Hadir Rapat Pembentukan
9. Nama dan Riwayat Hidup Pengurus /Pengelola dengan lampiran :
a. Sertifikat Standar Kompetensi, pelatihan simpan pinjam dan atau keterangan lain
b. Mengikuti magang di usaha simpan pinjam ;
c. Surat keterangan berkelakuan baik dari yang berwenang ;
9. a. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Pengurus sampai
dengan derajat kesatu.
b. Surat pernyataan siap dibubarkan apabila selama 2 tahun tidak ada kegiatan/ RAT
c. Siap menyampaikan laporan secara berkala
10. Daftar sarana kerja yang telah dipersiapkan.
11. Foto copy KTP masing-masing anggota Pendiri.
Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Pengurus ………………………….
Kecamatan ……………….
Ketua, Sekretaris,

( ……………………… ) ( …………………….. )
 KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA
“ ………………………………. “
Alamat : …………………….. kec………………
No. telp/Hp…………………….
Kabupaten sukabumi

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

3. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

4. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

5. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Atas kuasa Rapat Pembentukan Koperasi “ ………………………………………… “

Kecamatan ……………………………….. yang diselenggarakan pada tanggal
………………………….
di ……………………………….ditunjuk oleh pendiri selaku kuasa pendiri sekaligus untuk pertama
kalinya sebagai Pengurus Koperasi……………………………….. dengan susunan sebagai berikut :
1. Ketua I :
2. Ketua II :
3. Sekretaris :
4. Bendahara I :
5. Bendahara II :
Kuasa Pendiri menyatakan mendirikan Koperasi Simpan Pinjam serta menandatangani Anggaran Dasar
Koperasi dengan ketentuan sebagai berikut :
 RISLAH/BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSP DEWI FORTUNA

Pada hari ini……………… tanggal ………………………… tahun …………….. telah

diselenggarakan rapat pembentukan Koperasi Simpan Pinjam Garuda
…………………………………………………… bertempat di …… ………………... yang dihadiri
………….. orang yang telah menyatakan menjadi anggota Koperasi.

Rapat telah memutuskan :

1. Mengesahkan Anggaran Dasar …………………..
2. Menunjukkan orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Anggaran Dasar dan
pengajuan pengesahan Akta Pendirian Koperasi sebagai berikut :
a. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

b. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

c. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

d. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

e. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

3. Menetapkan nama dan alamat Koperasi Simpan Pinjam Garuda sebagai berikut :
Nama Koperasi : Koperasi Simpan Pinjam Garuda
Berkedudukan : …………………………………..

PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA

Ketua, Sekretaris,

( ……………………… ) ( …………………….. )
 NOTULEN RAPAT ANGGOTA PENDIRIAN KOPERASI
CARA YANG KEDUA

Hari ini : ...........................................................................................................................

Tanggal : ...........................................................................................................................
Pukul : ................................................ s/d ............................................................... WIB
Tempat : ...........................................................................................................................
Pimpinan Rapat : ...........................................................................................................................
Isi Rapat :

Telah diadakan rapat anggota pendirian koperasi yang dihadiri oleh ................ orang peserta dengan
pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat tuan/nyonya ...................

- pimpinan rapat menyampaikan agenda acara adalah .................................................................

1. ............................................... (misalnya : membahas anggaran dasar koperasi)
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. Dan seterusnya,
- Peserta rapat masing – masing menyampaikan ................................ dan seterusnya.
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat .......................................................................
- Peserta rapat menyampaikan........................................................................................................
1. Menyetujui ...................................... (misalnya : menyetujui anggaran dasar Koperasi)
2. Menyetujui ......................................................................................................................
3. Dan seterusnya.

- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat .......................... Dan seterusnya.

Oleh karena itu, tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat
menutup rapat pada jam ...................... WIB.

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu. Maka dibuatllah Notulen Rapat ini untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA
Alamat : ………………./No.Telp/HP:…………………….
Kabupaten Sukabumi

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Pendiri Koperasi Wanita……………….………………

Kecamatan………………………… ………..Kabupaten Sukabumi yang menyatakan Rapat Pendirian
Koperasi Simpan Pinjam pada hari …………….. tanggal ……………..bulan………………tahun
……………., bertempat di ………………………. …
dengan ini memberi kuasa kepada Pengurus :
1. KETUA I :
2. KETUA II :
3. SEKRETARIS :
4. BENDAHARA I :
5. BENDAHARA II :
Datang menghadap untuk memproses Pendirian Koperasi Simpan Pinjam Garuda
Kecamatan …………………………..….kepada Pejabat yang berwenang.

………………, …………………

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa,

1. (materai Rp. 6000,- ) 1. ( …………….. )

2. ( …………….. )
2. ( …………….. ) 3. ( …………….. )
4. ( …………….. )
3. ( …………….. ) 5. ( …………….. )
6. ( …………….. )
4. ( …………….. )
7. ( …………….. )
5. ( ……………… ) 8. ( …………….. )
... ( …………….. )
25.
 NERACA
KOPERASI SIMPAN PINJAM GARUDA
PER : ………………….

JUMLAH JUMLAH
No AKTIVA No PASIVA
(Rp.) (Rp.)
Aktiva Lancar Kewajiban Lancar
1 Kas 1 Hutang
2 Bank
3 Piutang
4 Persediaan

Jml. Aktiva Lancar Jml. Kewajiban Lancar

Aktiva Tetap Kekayaan Bersih

1 Gedung 1 Setoran Pokok
2 Tanah 2 SMK
3 Dst…… 3 Modal Penyertaan
4 Hibah
5

Jml. Kekayaan Bersih

Total Aktiva Total Pasiva

…………., ……………….

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

( ……………. ) ( ………………… ) ( …………….. )

 SURAT BUKTI PENYETORAN MODAL SENDIRI

Penjelasan :
1. Surat bukti penyetoran modal sendiri pada awal pendirian Koperasi Simpan
Pinjam…………………… sekurang-kurangnya Rp. ……………………………………………….
2. Modal sendiri sebesar tersebut diatas terdiri dari antara lain :
a. setoran Pokok
b. Sertifikat Modal Koperasi
c. Modal Penyertaan
Surat bukti dimaksud diwujudkan dalam bentuk kwitansi yang aslinya dilampirkan pada saat
mengajukan permohonan pengesahan Akta Pendirian Koperasi dan akan dikembalikan bersama
penyerahan Badan Hukum Koperasi.
 KOPERASI SIMPAN PINJAM “DEWI FORTUNA “
Alamat : …………………….No Telp./HP:……………..
Kabupaten Sukabumi

RENCANA KERJA TAHUN BUKU 2013

I. RENCANA PENGHIMPUNAN DANA SIMPANAN

1. Dana Simpanan yang akan dihimpun :
a. Tabungan : Rp.
b. Simpanan Berjangka : Rp___________
Jumlah Dana Simpanan : Rp.

2. Ketentuan Dana Simpanan :

a. Setoran terendah sebesar Rp. ……………….
b. Penarikan dapat dilakukan setiap hari kerja sebelum penutupan Kas pada jam
…………. WIB
c. Suku Bunga :
- Tabungan diberikan bunga harian / bulanan sebesar ……. % / bulan
- Simpanan Berjangka diberikan bunga sebagai berikut :
 1 bulan : …… %
 2 bulan : …… %
 3 bulan : …… %
 > 3 bulan : …… %
d. Setiap penyetoran maupun penarikan tabungan diberikan bukti catatan pada buku tabungan
dan untuk simpanan berjangka diberikan bukti sertifikat simpanan dan untuk penarikannya
berdasarkan tanggal jatuh tempo dengan menunjukkan sertifikat simpanan berjangka yang
asli.

3. Jumlah dana simpanan yang dihimpun selama tahun ………… diproyeksikan sebesar
Rp. ………………….

II. RENCANA PEMBERIAN PINJAMAN

1. Jenis Pinjaman :
Mingguan / Bulanan
2. Maksimal Pinjaman :
Rp. …………………. untuk bulanan
3. Bunga / imbalan :
……….. / bulan
4. Jangka Waktu :
……… bulan untuk pinjaman bulanan
5. Sistem dan Prosedur :
- Mengisi formulir permohonan pinjaman
- Survey kelayakan usaha dilapangan
- Bersedia menyerahkan jaminan berupa ………..
- Menandatangani surat perjanjian utang piutang
6. Jumlah pemberian pinjaman yang diproyeksikan tahun ……….. sebesar Rp. …...........….

III. RENCANA PENGHIMPUNAN MODAL SENDIRI

1. Setoran Pokok : Rp……………..
2. Sertifikat Modal Koperasi (SMK) : Rp……………..
3. Modal Penyertaan : Rp……………..
4. Hibah : Rp……………..
5. Cadangan : Rp……………..
 Jumlah : Rp……………..
IV. RENCANA MODAL PINJAMAN
Modal Pinjaman direncanakan dari :
1. Bank : Rp……………..
2. Lembaga Keuangan : Rp……………..
3. Anggota : Rp……………..
4. Koperasi Lain : Rp……………..
5. Bank : Rp……………..
6. Pemerintah : Rp……………..
7. Lainnya : Rp……………..
Jumlah : Rp……………..

V. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN

1. Pendapatan : Rp……………..
2. Beban Biaya : Rp……………..
3. Selisih Hasil Usaha : Rp……………..

VI. RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur Organisasi sebagaimana terlampir
2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab terlampir
3. Jumlah Karyawan sebanyak ……..orang terdiri dari :
- Bagian Kredit : ……. Orang
- Bagian Tagih : ……. Orang
- Kasir : ……. Orang

…………….., ………………….

Ketua, Sekretaris,

( ………………… ) ( ………………….. )
 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL :

No Nama Pekerjaan Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23

PANITIA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI DEWI FORTUNA,

Ketua, Sekretaris,

( ………………….…………… ) ( ………………………….…… )
 RIWAYAT HIDUP PENGURUS
KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA

I. DATA PRIBADI
1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Alamat & NO. TELP./HP :
4. Agama :
5. Suku / Kebangsaan :
6. Status :
7. Hobby :

II. PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat
No Nama Sekolah Tahun Lulus Ket.
Pendidikan
1
2
3
4
5

III.PENDIDIKAN DAN LATIHAN (DIKLAT)

Lama Tahun
No Jenis Diklat Penyelenggara
Diklat Diklat
1
2
3

IV.PENGALAMAN KERJA/KETERANGAN MAGANG

No Kantor / Lembaga Jabatan Lama Kerja Keterangan
1

……………………., ……………………………..

Yang Bersangkutan

( ……………….. )
 DAFTAR KESIAPAN SARANA KERJA YANG TELAH DIMILIKI

No SARANA KERJA JUMLAH KEADAAN

1 Kantor

2 Meja Kerja

3 Kursi Kerja

4 Alat Hitung

5 Tempat Penyimpanan Uang/Brankas

6 Dst………………..

Ketua, Sekretaris,

( ……………….. ) ( ……………….. )
 KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA
Alamat : …………………….. No. Telp/HP:……………
Kabupaten Sukabumi

SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI SIMPAN PINJAAM DEWI FORTUNA
MASA BAKTI……………..

PENGURUS :
1. KETUA I :
2. KETUA II :
3. SEKRETARIS :
4. BENDAHARA I :
5. BENDAHARA II :

PENGAWAS :
1. KOORDINATOR :
2. ANGGOTA :
3. ANGGOTA :

……………., …………………….

Ketua, Sekretaris,

( ……………….. ) ( …………………. )
 KOPERASI SIMPAN PINJAM DEWI FORTUNA
Alamat : …………………….. No. Telp/HP:……………
Kabupaten Sukabumi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus :

Koperasi : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………

Menyatakan bahwa :

1. Sanggup menyampaikan laporan perkembangan Kelembagaan & Usaha/Keuangan

Koperasi secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap triwulan (akhir bulan Maret,
Juni, September, dan Desember) dan pada akhir tahun buku Koperasi serta laporan tahunan
2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu dengan
pengurus lain atau pengawas
3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut – turut
terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan oleh
pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada anggota maupun pihak lain menjadi
tanggung jawab kami pengurus terpilih
4. Dana tersebut betul – betul akan disalurkan pada anggota dan calon anggota sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan tidak untuk kepentingan pribadi (pengurus &
pengawas),dengan bunga maksimal 2.15 % perbulan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari
manapun.
…………………..,………………………
Pengurus Koperasi
1) __________________________ 1) (……………………….)

2) __________________________ 2) (……………………….)

3) __________________________ 3) (……………………….)

4) __________________________ 4) (……………………….)

5) __________________________ 5) (……………………….)
 RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI DEWI FORTUNA
POKOK BAHASAN MATERI BERDASARKAN UU 17 TAHUN 2012 *)

1. NAMA KOPERASI : ………............................................................................

- Nama & Jenis Koperasi
Tempat kedudukan : …………………………………………………………
- Alamat Kantor Koperasi : Desa, Kecamatam ,Kabupaten ..................................
- Wilayah keanggotaan : .........................................................................................

2. Usaha yang telah dan akan dilaksanakan

- Usaha sesuaikan dgn jenis Koperasi : Koperasi konsumen, Produsen, Jasa, Simpan Pinjam
3. Mata Pencaharian Anggota ………………………………………………………………………
4. Permodalan (a) Setoran Pokok Rp. …........…………
(b) Sertifikat Modal Koperasi Rp. …........…………
(c)Modal awal yang disetor(SP,SMK,Penyertaan) Rp. …........…………
5. (a) Jumlah Personil Pengurus : …………………………..Orang
(b) Jumlah Personil Pengawas : …………………………..Orang
(c) Masa Bakti Kepengurusan : ……….Tahun, Pengawas : …………..Tahun
6. Yang ditunjuk sebagai Pengurus sekaligus sebagai Pendiri
1. Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Jabatan di Koperasi : …………………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Jabatan di Koperasi : …………………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
3. Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Jabatan di Koperasi : …………………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
4. Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Jabatan di Koperasi : …………………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
5. Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Jabatan di Koperasi : …………………………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………………………
7. Tanggal Rapat Pembentukan: …………………………………………………………………….
8. Tempat rapat Pembentukan : …………………………………………………………………….
9. Pembagian SHU : …………………………………………………………………….
10. Sangsi : …………………………………………………………………

*) Pegangan untuk pembina/notaris

 CHECKLIST KELENGKAPAN
PERMOHONAN BADAN HUKUM KOPERASI *)

NO. URAIAN ADA/BENAR KETERANGAN

1 Permohonan pengesahan Akta Pendirian koperasi
2 Akta pendirian koperasi
3 Berita acara rapat pembentukan koperasi
4 Surat kuasa
5 Surat bukti penyetoran modal/tersedianya modal
6 Rencana kegiatan usaha koperasi max. 3 tahun
7 Neraca pada posisi pembentukan koperasi
8 Susunan pengurus & pengawas
9 Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
10 Daftar pendiri koperasi (lengkap dengan alamat)
11 Fotocopy KTP dari masing – masing anggota pendiri
12 a) Daftar riwayat hidup :
- pendidikan formal
- diklat
- keterangan pengalaman kerja/magang

b) Surat pernyataan siap dibubarkan apabila 2 tahun berturut –

turut tidak ada kegiatan/RAT sejak Badan Hukum keluar
dan pengurus terpilih bertanggungjawab terhadap hutang
piutang baik pada anggota maupun pihak lain

c) Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga

dengan pengurus atau pengawas sampai dengan derajat satu

d) Surat pernyataan siap membuat laporan perkembangan

kelembagaan dan usaha koperasi tiap tri bulan

e) Surat berkelakuan baik dari yang berwenang

13 Daftar sarana & prasarana sekurang – kurangnya :
a) Kantor

b) Meja & kursi kerja

c) Alat hitung

d) Tempat penyimpanan uang atau brankas

e) Tempat penyimpanan buku administrasi & pembukuan

f) Buku pedoman & peraturan di bidang simpan pinjam

g) Papan nama (jika Badan Hukum keluar)

14 a) Rekomendasi Kades

b) Pengantar Camat

c) Ada/belum Kegiatan USP

Lamongan…………………………

Yang Mengoreksi,
Nama TTD

*) Pegangan untuk dinas teknis / notaris