Sukabumi, Mei 2022

Nomor : ……... / PBH / KOP / / 2022

Lamp : 2 ( dua ) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Akta
Pendirian Koperasi

Kepada Yth.
Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia
c.q Dirjen Administraasi Hukum Umum ( AHU )
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama Ini Kami Mengajukan Permohonan Agar Koperasi

……………..............................Tercatat Dan Mendapatkan Pengesahan Sebagai
Badan Hukum Sesuai Dengan Undang-undang Yang Berlaku, Sebagai
Persyaratan Bersama Ini Kami Sampaikan :

1. Dua rangkap akta pendirian

2. Surat Pengantar Dinas
3. Surat Undangan Pembentukan Koperasi
4. Berita Acara Pembentukan Koperasi ……………………………………………...
5. Surat Kuasa
6. Surat Bukti tersedianya modal sekurang-kurangnya simpanan pokok dan
simpanan wajib.
7. Rencana usaha yang akan dilaksanakan
8. Daftar susunan Pengurus dan Pengawas
9. Daftar hadir pembentukan
10. Pas foto Pengurus dan Pengawas ukuran 2x3 masing-masing 1 lembar
11. Foto copy KTP Peserta Rapat masing-masing 2 lembar
12. Surat keterangan domisili dari Desa / Kecamatan

Demikian permohonan ini dibuat agar menjadi maklum dan terima kasih

Ketua Sekretaris

( …………………………….) (………………………….)

1
 BERITA ACARA RAPAT

Pembentukan Koperasi ………………………………………………………..

Pada Hari Ini ……………….Tanggal ……………… Bulan …………….. Tahun 2023 Dimulai Pada
Jam ………….. Sampai Dengan Selesai Bertempat di ………………………, Rukun Tetangga ......,
Rukun Warga ........., Desa ……………., Kecamatan ……………, Kabupaten Sukabumi, Provinsi
Jawa Barat, Telah Diadakan Rapat Pembentukan Koperasi Dihadiri Oleh ….. Orang Yang
Semuanya Menyatakan Masuk Menjadi Anggota Koperasi.
Tuan/Nyonya ……………………………… Dipilih Peserta Rapat Bertindak Sebagai Pimpinan Rapat

Rapat memutuskan :

1. Menyetujui Isi Anggaran Dasar

2. Koperasi Yang Dibentuk Diberi Nama Koperasi ………………………………………………..
Beralamat di ……..………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Tujuan / Maksud
1.………………………………………………………………………………………………………

4. Mengangkat dan menetapkan Pengurus dan Pengawas sebagai berikut :

PENGURUS
Ketua

Nama : ……………………….
Alamat :

Pekerjaan :
No. HP :
E-Mail :

Sekretaris

Nama :
Alamat :

Pekerjaan :
No. HP :
E-Mail :

Bendahara

Nama :
Alamat :

Pekerjaan :
No. HP :
E-Mail :

2
 PENGAWAS

Ketua :
No. HP :

Anggota I :
No. HP :

Anggota II :
No. HP :

5. Pembagian SHU Yang Diperoleh Dari Anggota SHU Diatur Sebagai Berikut :
a. 20 % untuk cadangan
b. 40 % untuk anggota
c. 15 % Dana Pengurus
d. 10 % Dana Pegawai
e. 5 % Dana Pendidikan
f. 5 % Dana Pembangunan Daerah Kerja
g. 5 % Dana Sosial

6. Usaha Yang Dilaksanakan Bukan Dengan Anggota SHU Nya Akan Diatur Kemudian

7. Anggota Adalah Wilayah ………………………….

8. Jenis Koperasi Adalah ………………………..

9. Menunjuk / Memberi Kuasa Kepada :

1. ………………….. Jabatan Ketua

Untuk mengajukan Permohonan Badan Hukum Melalui Kantor Notaris Pembuat Akta Koperasi
( NPAK ) Nuniek Indah Puspitawaty, SH
Serta Menandatangani Dan Untuk Membubuhi Paraf Dan Keperluan Lain-lainnya Yang
Diperlukan.

Demikian Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi Ini Dibuat Dengan Sesungguhnya Untuk
Dipergunakan Bagi Yang Berkepentingan.

Ketua Sekretaris

(……………………………….. ) (………………………………..)

3
 SURAT KUASA

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kami Pendiri Koperasi ………………………….

………………………….................................... Dengan Ini Memberi Kuasa Penuh Kepada :

NAMA JABATAN

1. ………………………………………. Ketua Pengurus

2. ………………………………………. Sekretaris

3. ………………………………………. Bendahara

Guna Bertindak Untuk Atas Nama Koperasi ……………………………………………..

Dalam Hal Pengajuan Akta Pendirian / Anggaran Dasar Dan Pengesahan Koperasi Sebagai
Badan Hukum Kepada Pejabat Yang Berwenang.

Demikian Surat Kuasa Ini Dibuat Untuk Dipergunakan Bagi Yang Berkepentingan

Sukabumi, …………. 2023

Yang Diberi Kuasa Tanda Tangan

1. ……………………………. 1. ………………………………..

2. ……………………………. 2. ………………………………..

3. …………………………….. 3. .............................................

4
 Yang Memberi Kuasa Tanda tangan
1. ………………………. 1…………………………………

2. ………………………. 2………………………………… Materai @

3. ………………………. 3…………………………………. Rp. 10.000,--

4. ………………………. 4…………………………………

5. ………………………. 5…………………………………

6. ……………………… 6………………………………….

5
 NERACA
Koperasi Produsen Dunia Bambu Sejahtera
Per Mei 2022

AKTIVA Rp. FASIVA Rp.

1. Kas Rp. ………………… 1.Simp. Pokok Rp. ………………

2.Simp. Wajib Rp. ………………

3.Penyertaan Rp.

JUMLAH Rp. ………………… JUMLAH Rp. ……………….

Ketua, Sekretaris,

( ……………………………) (…………………………….)

6
 RENCANA KEGIATAN USAHA YANG AKAN DILAKSANAKAN
Koperasi ……………………………..

Usaha Utama

1 Kerajinan Bambu ( 47781 )

2 Perikanan
3 Budidaya Kambing Potong ( 01442 )
4 Wisata Agro ( 93231 )

Usaha Pendukung

1 Kemitraan
2 Pengadaan Bibit Tanaman
3 Perdagangan Umum/Sembako

Usaha Tambahan

1 Simpan Pinjam ( 64141 )

Ketua Sekretaris

(R. Moch Agus Ramdhan, SE ) (Andi Kustiawan )

7
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
Koperasi

Pengurus Periode tahun 2022 s/d 2026

NAMA JABATAN
1. R. Moch Agus Ramdhan, SE Ketua

2. Andi Kustiawan Sekretaris

3. Taufik Hidayat Bendahara

Pengawas tahun s/d

NAMA JABATAN
1. Sarmawi, S.Pd. I Ketua

2. Budi Hartono Anggota I

3. K. Unya Nazwan Kirana Anggota II

Ketua Sekretaris

( R. Moch Agus Ramdhan, SE ) ( Andi Kustiawan )

8
 DAFTAR HADIR
Koperasi
Tanda Tangan

1. Nama : R. Moch Agus Ramdhan, SE

Alamat : Jl. Pemandian Cigunung No 217 Rt. 006/004 Kec. Cisaat Kab. Smi
Pekerjaan : Karyawan Swasta ( ..................... )
2. Nama : Andi Kustiawan

Alamat : Kp. Jalan Cagak Rt. 001/010 Ds. Ciwaru Kec. Ciemas Kab. Smi
Pekerjaan : Wiraswasta ( ..................... )
3. Nama : Taufik Hidayat

Alamat : Kp. Ranji Cigarung Rt.003/009 Ds. Kebon Pedes Kab. Smi
Pekerjaan : Karyawan Swasta ( ..................... )
4. Nama : Sarmawi, S.PD.I

Alamat : Kp. Pasir Kupa Rt. 012/004 Ds. Margaluyu Kec. Sagaranten Kab. Smi
Pekerjaan : Karyawan Honorer ( ..................... )
5. Nama : Budi Hartono

Alamat : Kp. Tamanjaya Rt. 001/001 Tamanjaya Kab. Smi

Pekerjaan : Wiraswasta ( ..................... )
6. Nama : K. Unya Nazwan Kirana

Alamat : Kp. Cipta mulya Rt. 005/002 Ds. Sirna resmi kec. Cisolok Kab. Smi
Pekerjaan : Wiraswasta ( ..................... )
7. Nama : Noval Maulana

Alamat : Sudajaya Rt.006/002 Kel Jayaraksa Baros Kota. Smi

Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa ( ..................... )
8. Nama : Dede Risman

Alamat : Kp. Cimulek Rt. 002/004 Ds. Waluran kec. Waluran Kab. Smi
Pekerjaan : Wiraswasta ( ..................... )
9. Nama : Dede Suparyadi

Alamat : Jl. Komud Supadio Rt. 048/002 Kel. Husen Sastranegara Bandung
Pekerjaan : Wiraswasta ( ..................... )

9
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Jabatan :

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Saya Dalam Jabatan Sebagai Ketua Koperasi
Akan Berusaha Untuk Mengembangkan Kelembagaan Koperasi Dan Usaha
Dengan Sebaik-baiknya Sesuai Dengan Azas, Prinsip Dan Jati Diri Koperasi

Selanjutnya Setelah Koperasi Terbentuk Dan Ber Badan Hukum, Saya Tidak Akan Menuntut
Fasilitas Dari Pemerintah Tetapi Akan Mengembangkan Koperasi Secara Swadaya Menuju
Kemandirian.

Demikian Pernyataan Ini Dibuat Untuk Dipergunakan Bagi Yang Berkepentingan.

Sukabumi, April 2023

Pembuat

Ketua

Materai
@ Rp. 10.000,--

( )

10