PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN HIBAH

TAHUN ANGGARAN 2023

LOGO/LAMBANG LEMBAGA

(….NAMA LEMBAGA…)

UNTUK
RENOVASI/PENGADAAN………………………………………………..
…………….ALAMAT LENGKAP…………………
Telp./Hp. …………………………………………..
 KOP LEMBAGA

Pringsewu,..................................2023

Nomor : ……………………………………………… Kepada Yth.

Lampiran : 1 (Satu) Bundel Penjabat Bupati Pringsewu
Perihal : Permohonan Pencairan Hibah C.q. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Kabupaten Pringsewu
Di-
Pringsewu

Berdasarkan Keputusan Bupati Pringsewu Nomor : B/78/KKTSP/U.04/2023 tanggal 12

Januari 2023 tentang Daftar Badan dan Lembaga yang Bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial
Sebagai Penerima Hibah Berupa Uang yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Pringsewu Tahun Anggaran 2023, bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan hibah berupa uang sebesar …………………… (.............................).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pencairan hibah
sebagai berikut :
1. Rincian Rencana Penggunaan Dana Hibah;
2. Foto Copy SK Kepengurusan (Legalisir);
3. Fotocopy Surat Keterangan Domisili dari Pekon/Kelurahan;
4. Foto Copy KTP Pimpinan dan Bendahara; dan
5. Foto Copy Rekening/Tabungan Bank Lampung Lembaga yang Masih Aktif.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terimakasih.

PENGURUS ……………………………………………….
Ketua, Sekretaris,

(nama, tandatangan dan stempel) (nama dan tandatangan)

Mengetahui,

Camat ……………………………. Lurah/Kepala Pekon …………………………

(nama,tandatangan, dan stempel) (nama,tandatangan, dan stempel)

 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH
………………….NAMA LEMBAGA…………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………

No. Uraian/Nama Barang Qty Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1.
2.
3.
4.
Jumlah

Pringsewu,............................2023
PENGURUS....................................,
Ketua, Bendahara,

(nama, tandatangan dan stempel) (nama dan tandatangan)

 1

COPY KTP PIMPINAN

COPY KTP BENDAHARA

Pringsewu,............................2023
PENGURUS...................................................,
Ketua, Bendahara,

(nama, tandatangan dan stempel) (nama dan tandatangan)

 REKENING BUKU

TABUNGAN BANK

LAMPUNG

ATAS NAMA

LEMBAGA YANG

MASIH AKTIF

Pringsewu,............................2022
PENGURUS................................................,

Ketua, Bendahara,

(nama, tandatangan dan stempel) (nama dan tandatangan)