……..BULAN…../…….TAHUN……..
DAERAH: …………………………………………
NAMA BOSD: …………………………………………
ALAMAT: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
KATEGORI: i. RENDAH
ii. MENENGAH
( Tandakan √ )
TAHUN/TINGKATAN: ……………….
TAHUN/ JUMLAH
BIL KOD BUKU JUDUL BUKU CATATAN
TINGKATAN NASKHAH
,………………………………. …………………………..
(Nama & Jawatan Penyelaras BOSD) (Nama & Jawatan Naib Pengerusi)
Disahkan oleh,
…………………………..