A: BORANG DEKLARASI

Untuk diisi pelajar/peserta

PROGRAM / AKTIVITI : KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG MSS MIRI 2011
TARIKH

: 1 FEBRUARI HINGGA 4 FEBRUARI 2011

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan / sijil lahir)......................................................................................................

ALAMAT PENUH: ..............................................................................................................................................................
NO. TELEFON (i) RUMAH:...............................................(ii) HP......................................................................................
JANTINA: ............................................ UMUR:...................... TARIKH LAHIR: .............................................................
NOMBOR KAD PENGENALAN:.................................................................................................................... ..................
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN
NAMA: ..................................................................................................................................................................................
HUBUNGAN: .......................................................................
ALAMAT: ............................................................................................................................................................................
NO. TELEFON (i) RUMAH.......................................(ii) PEJABAT:................................. (ii) HP......................................
SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? Ya /

Tidak

(sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi itu diambil: ..................................................................

Sila tandakan
Kecederaan Pada Sendi Atau Tulang
Alah Sengatan Lebah, Ubat-Ubatan, Air Laut dll.
Mabuk Laut Atau Pergerakan
Masalah Psikologi Atau Kelakuan
Migrain/Pening Kepala Yang Teruk

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Kecederaan Atau Pembedahan Terkini

Masalah Penafasan/Penyakit Asma
Sawan
Diabetes
Lain-Lain Masalah (Nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka
yang mengalami penyakit cirit birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit

Sekiranya anda menjawab Ya pada sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di atas lampiran kertas
tambahan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung.