KEPALA SURAT / KOP KELOMPOK/SANGGAR SENI

Alamat :

Kulon Progo, (Tanggal/Bulan/Tahun)

Nomor : Yth. Kepala Dinas Kebudayaan

Lampiran : (Kundha Kabudayan)
Perihal :Mohon penerbitan Kabupaten Kulon Progo
Akte Pendirian Group Kesenian Di Kulon Progo

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Ketua ...............
Alamat :
2. Nama :
Jabatan : Sekretaris ............
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan pencatatan badan/lembaga/kelompok
seni, yang ada di wilayah Kabupaten Kulon Progo. selanjutnya kami berharap kiranya
Dinas Kebudayaan (Kundha Kabudayan) Kabupaten Kulon Progo dapat menerbitkan
Akta Pendirian Group Kesenian atas nama ................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :
1) Formulir pengajuan Nomor Induk Kesenian (NIK)
2) Susunan pengurus badan/lembaga/kelompok seni “ ...............”
3) Daftar anggota badan/lembaga/kelompok seni “.................”
4) Daftar inventaris barang badan/lembaga/kelompok seni “.................”
5) Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART)
badan/lembaga/kelompok seni “.................”
6) Logo atau Lambang badan/lembaga/kelompok seni “.................”
7) Fotokopi KTP Ketua dan Sekretaris pengurus
badan/lembaga/kelompok seni “.................”
8) Jadwal latihan rutin badan/lembaga/kelompok seni “.................”
9) Denah lokasi sekretariat badan/lembaga/kelompok seni “.................”
 10) Lampiran Foto Kegiatan badan/lembaga/kelompok seni “.................”

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “..............”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan &

Stempel (.......................)

(.......................)

Mengetahui
Panewu Lurah

Tanda Tangan & Tanda Tangan &

Stempel Stempel

(.......................) (.......................)
FORMULIR PENDAFTARAN AKTA PENDIRIAN GROUP KESENIAN
KABUPATEN KULON PROGO
(ISIKAN DATA DENGAN BENAR)

Nama :
Badan/lembaga/
kelompok Seni

Jenis :
Kesenian

Nama Pimpinan Ketua :

Sekretaris :

Jalan :
Alamat RT :
Sekretariat Pedukuhan :

Kalurahan :

Kapanewon :

Nomor Ponsel :

Tanggal Berdiri :

Jumlah Anggota : ..............Orang (Daftar anggota lengkap terlampir)

Kegiatan 1.
2.
3
4. dst

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “..............”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan &

Stempel

(..............................) (..............................)
 SUSUNAN PENGURUS

BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “..............”

(MASUKKAN DAFTAR PENGURUS YANG DIMILIKI)

Pelindung :

Penasehat :

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Seksi – seksi :

Kulon Progo, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan & Stempel

(..............................) (..............................)
DAFTAR ANGGOTA BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “...............”
(MASUKKAN DATA ANGGOTA)

NO NAMA L/P Tanggal Lahir ALAMAT NOMOR INDUK

KEPENDUDUKAN

Dst

Kulon Progo, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan & Stempel

(..............................) (..............................)
 DAFTAR INVENTARIS BARANG

BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

(MASUKKAN DATA INVENTARIS BARANG YANG DIMILIKI)

No Nama Barang Jumlah Pembelian Kondisi

Tahun

Dst

Kulon Progo, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan & Stempel

(..............................) (..............................)
 ANGGARAN DASAR

(MASUKKAN ANGGARAN DASAR YANG DIMILIKI KELOMPOK/SANGGAR

SENI)

Kulon Progo, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan & Stempel

(..............................) (..............................)
 ANGGARAN RUMAH TANGGA
(MASUKKAN ANGGARAN RUMAH TANGGA YANG DIMILIKI
KELOMPOK/SANGGAR SENI)

Kulon Progo, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris

Tanda Tangan & Stempel

(..............................) (..............................)
 LOGO ATAU LAMBANG

BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

(MASUKKAN LOGO YANG DIMILIKI)
 FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PENGURUS
BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

(MASUKKAN FOTO/SCAN KTP)

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :
 JADWAL LATIHAN RUTIN BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI
“................”
(MASUKKAN JADWAL LATIHAN RUTIN PADA TABEL, TAMBAH
KOLOM BILA PERLU)

NO HARI JAM TEMPAT LATIHAN

 DENAH/TITIK KOORDINAT LOKASI SEKRETARIAT
BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”
(MASUKKAN TITIK KOORDINAT PADA GOOGLE MAPS ATAU SHARE LOC,
APABILA TIDAK MEMUNGKINKAN GAMBAR DENAH LOKASI DENGAN
JELAS)
LAMPIRAN FOTO KEGIATAN BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI
“................”
(MASUKKAN FOTO – FOTO LATIHAN ATAU PENTAS)