PERSYARATAN/DOKUMEN KELENGKAPAN PEMBERITAHUAN

KEBERADAAN ORMAS BERBADAN HUKUM DAN SKT MENDAGRI.

(PERMENDAGRI NOMOR 57 TAHUN 2017)

Persyaratan Surat Pemberitahuan Keberadaan Ormas Berbadan Hukum dan SKT Mendagri :

1. Surat Pemberitahuan ( untuk ormas yg ber SKT Mendagri dan SK Menkumham RI / Asli ).
2. Surat permohonan SKT (untuk SKT Mendagri)
3. Formulir isian data ormas.
4. Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum (SK Kementerian Hukum dan HAM RI atau SKT
Mendagri DPP Organisasi).
5. Akta Notaris Lembaga/Organisasi.
6. AD/ART Lembaga/Organisasi yang disyahkan Notaris.
7. Susunan kepengurusan seuai AD/RT atau SK Kepengurusan Organisasi Definitif (asli/leges).
8. Nomor Pajak Wajib Pajak ( NPWP ) atas nama organisasi (leges).
9. Surat Pernyataan tidak terjadi Konflik kepengurusan atau tidak dalam perkara di pengadilan
(asli/materai 6000), yang ditanda tangani oleh Ketua, Sekretaris atau sebutan lainnya (asli).
10. Surat pernyataan tanggung jawab terhadap isi/data informasi dokumen yang ditanda tangani
oleh Ketua, Sekretaris atau sebutan lainnya (asli).
11. Surat pernyataan kesanggupan melaporkan kegiatan setiap 6 (enam) bulan sekali kepada
Badan Kesbang dan Politik Kabupaten Padang lawas Utara yang ditanda tangani oleh Ketua,
Sekretaris atau sebutan lainnya (asli).
12. Bersedia atau persetujuan dari pejabat negara, pejabat pemerintahan dan/atau tokoh
masyarakat yang bersangkutan (jika ada) (asli).
13. Rekomendasi dari kementerian atau OPD untuk lembaga/organisasi keagamaan dan budaya.
14. Tujuan Program Kerja Organisasi (Sesuai Akte Notaris/AD-ART Organisasi ).
15. Biodata Pengurus Organisasi, yaitu Ketua, Sekretaris, dan Bendahara atau sebutan lainnya.
16. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP), Pas Foto Pengurus Organisasi.
17. Surat keterangan domisili secretariat/kantor yang dikeluarkan oleh lurah/kepala desa (asli).
18. Bukti kepemilikan/perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik (materai 6000) (asli).
19. Foto kantor sekretariat bagian dalam dan tampak depan dan foto papan nama organisasi
permanen.

BADAN KESBANGPOL KAB. PADANG LAWAS UTARA

 FORMULIR ISIAN DATA ORMAS

1. Nama Organisasi : (diisi sesuai nama ormas yang tertuang dalam Anggaran Dasar).
2. Bidang Kegiatan : (diisi sesuai dengan bidang kegiatan ormas)
3. Alamat Kantor/Sekretariat : (sesuai domisili ormas)
4. Tempat dan Waktu Pendirian : (tempat pendirian dan waktu pendirian ormas sesuai akta
notaris atau Statuta)
5. Asas Ciri Organisasi : (tidak bertentangan dengan Pancasila)
6. Tujuan Organisasi :
7. Nama Pendiri :
8. Nama Pembina : (jika ada)
9. Nama Penasehat : (jika ada)
10. Nama Pengurus :
a. Ketua/Sederajat :
b. Sekretaris/Sederajat :
c. Bendahara/Sederajat :
11. Masa Bhakti Kepengurusan : (sesuai dengan Surat Keputusan ormas)
12. Keputusan Tertinggi Organisasi : (sesuai dengan Anggaran Dasar)
13. Unit/cabang/Sayap Otonom : (jika ada sesuai dengan AD dan ART) Organisasi
14. Usaha Organisasi : (jika ada)
15. Sumber Keuangan : (berasal dari dalam negeri/ luar negeri)
16. No Hp/Email Organisasi :
17. Lambang/logo Organisasi :
- Lambang/logo Ormas -
18. Bendera Organisasi : (jika ada) Bendera Ormas

Nb : harap diisi dengan benar.

C. Surat Pernyataan

Contoh

KOP SURAT ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………….(nama lengkap)
Jabatan : Ketua/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….
2. Nama : …………………….(nama lengkap)
Jabatan : Sekretaris/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : …………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu ;
b. Tidak terjadi konflik atau dalam segketa kepengurusan ;
c. Bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, dan/atau cap stempel yang digunakan
belum digunakan oleh ormas lain serta bukan milik pemerintah ;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus, dan/atau anggota organisasi ;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun ;
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi data dan informasi dokumen/berkas yang
diserahkan ; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT atau Surat keterangan keberadaan ormas.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan
ini.

(nama tempat, tanggal, bulan, tahun)

..........................., ..... ........................................ ..........

Ketua, Sekretaris,

Materai 6000

(Cap stempel dan ditandatangani)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
------------------------- -------------------------
C. Surat Pernyataan

Contoh

KOP SURAT ORGANISASI

TUJUAN DAN PROGRAM KERJA ORGANISASI

Tujuan organisasi terdiri dari :

1.
2.
3.
Dst……..
Program kerja organisasi terdiri dari :
1.
2.
3.
Dst……

Demikian pernyataan ini kami sampaikan, dan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

(nama tempat, tanggal, bulan, tahun)

..........................., ..... ........................................ ..........

Ketua, Sekretaris,

(Cap stempel dan ditandatangani)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
------------------------- -------------------------
 Contoh

BIODATA PENGURUS ORGANISASI

Ketua

Ukuran Foto warna 4 x 6

 Nama :……………………………………………………………….(nama lengkap)

Tempat tgl lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Nomor Telp/Hp : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..

Riawayat Pendidikan :
 SD :…………………………………… Tamat Tahun …………………….
SMP : ………………………………… . Tamat Tahun …………………….
SMA : …………………………………… Tamat Tahun …………………….
Sarjana Muda (D.3) : …………………………………… Tamat Tahun …………………….
Sarjana (S1) : …………………………………… Tamat Tahun …………………….

Pengalaman Organisasi :
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………

Saya Yang Bersangkutan,

(nama lengkap)
………………………………

Nb : Format ini diisi oleh Ketua, Sekretaris, Bendahara (KSB) Organisasi.

 Contoh
KOP SURAT ORGANISASI

‹‹Nama_tempat ››, ‹‹Bulan ›› ‹‹Tahun ››

Nomor : ‹‹No_urut ›› / ‹‹no surat›› / ‹‹bulan›› - ‹‹Ormas›› / ‹‹tahun››.

Lampiran : ……….. Rangkap
Perihal : Pemberitahuan Keberadaan Organisasi

Kepada :
Yth. Bupati Padang Lawas Utara
Cq. Kepala Badan Kesbang dan Politik
di –
Gunungtua

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah berdirinya Organisasi / Perkumpulan * …………………………….. pada

tanggal ………………… sesuai dengan SKT Mendagri dan/atau Surat Keputusan Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor :……………………………….., maka kami
selaku pengurus ingin memberitahukan keberadaan organisasi / Perkumpulan * kepada
Pemerintah Kabupaten Kabupaten Padang Lawas Utara melalui Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik. adapun persyaratan pemberitahuan ini kami lampirkan secara lengkap dan benar.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Pengurus, ……………………………………………..
Kabupaten Padang Lawas Utara

Stempel
Organisasi

Ketua Sekretaris
………………………….. ………………………….
 Contoh
KOP SURAT ORGANISASI

‹‹Nama_tempat ››, ‹‹Bulan ›› ‹‹Tahun ››

Nomor : ‹‹No_urut ›› / ‹‹no surat›› / ‹‹bulan›› - ‹‹Ormas›› / ‹‹tahun››.

Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Perihal : Permohonan Penerbitan SKT

Kepada :
Yth. Bupati Padang Lawas Utara
Cq. Kepala Badan Kesbang dan Politik
di –
Gunungtua

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah berdirinya Yayasan / Perkumpulan * …………………………….. pada

tanggal ………………… maka kami selaku pengurus ingin memberitahukan keberadaan Yayasan /
Perkumpulan * kepada Pemerintah Kabupaten Kabupaten Padang Lawas Utara melalui Badan
Kesatuan Bangsa dan Politik. adapun persyaratan pemberitahuan ini kami lampirkan secara
lengkap dan benar.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Pengurus, ……………………………………………..
Kabupaten Padang Lawas Utara

Stempel
Organisasi

Ketua Sekretaris
………………………….. ………………………….