PANITIA PEREMAJAAN KETUA LINGKUNGAN

LINGKUNGAN RW.014
KEL.CIMPAEUN KEC.TAPOS KOTA DEPOK

FORM – A

FORMULIR PENDAFTARAN

Surat Pernyataan kesediaan menjadi calon Ketua Rukun (RW.014)

Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos Kota Depok, yang bertanda tangan
di bawah ini:

NAMA :…………………………………………………………………...
Pas Foto
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………... 4x6

TEMPAT ,TGL LAHIR : …………………………………………………………………...

ALAMAT : …………………………………………………………………...

…………………………………………………………………...

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersdia menjadi calon KETUA
RUKUN WARGA (RW.014) Kelurahan Cimpaeun Kecamatan Tapos Kota Depok dengan Visi & Misi saya
sebagai berikut:

Visi & Misi :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat degan sebenar-benarnya untuk dapat di pergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RW.014 Kel. Cimpaeun
Depok,……………………………..2020
Yang membuat pernyataan

(………………………………………..)
FORM – B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :……………………………………………………………………
Tempat & Tangga Lahir :……………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah /Pernah Kawin)
Nama Isteri : …………………………………………..
Jumlah Anak : ……………….. orang

Riwayat Pendidikan Formal dan Non Formal :

a. ……………………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………………………………….
e. ……………………………………………………………………………………………………………….
f. ……………………………………………………………………………………………………………….

Pengalaman Organisasi :
a. ……………………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di pergunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat pencalonan KETUA RW.014 Kel.Cimpaeun.

Depok,……………………………..2020
Yang membuat pernyataan

(………………………………………..)
FORM – C

PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA RW.014

Saya selaku bakal calon Ketua RW.014 Kelurahan Cimpaeun, dengan ini menyatakan sanggup untuk
menjalankan peran dan fungsi Ketua RW, antara lain :

1. Menjaga kerukunan warga, memelihara dan melestarikan gotong-royong ,dan kekeluargaan

dalam rangka meningkatkan ketentraman dan ketertiban di Lingkungan
2. Menampung dan mengusulkan aspirasi warga dalam rencana dan pelaksanaan pembangunan di
wilayah lingkungan RW.
3. Membantu Lurah, Babinsa, dan Binmas (3 Pilar) dalam menjalankan tugas pelayanan kepada
masyarakat yang menjadi tanggung jawabnya di wilayah kerja RW
4. Melaksanakan peran Koordinasi dengan kepengurusan RT di wilayah kerja RW.014
5. Menjembatani hubungan antar penduduk melalui kepengurusan RT di wilayah Lingkungan
6. Membantu penanganan masalah-masalah kependudukan, kemasyarakatan dan pembangunan di
lingkungan RW
7. Mensosialisasikan program-program Pemerintah dari (tingkat Kelurahan maupun Daerah) kepada
masyarakat Lingkungan RW.014
8. Tidak mendelegasikan pemberian (penandatanganan) surat pengantar atau surat lainnya kepada
keluarga, tetapi dapat mendelegasikan kepada pengurus RW yang lainnya (Seketaris atau Bendahara)

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan sebenarnya dalam keadaan Sehat
Wal’afiat dan tanpa paksaan atau bujukan dari pihak manapun .

Apabila saya terpilih, dan lalai dalam melaksanakan tugas, maka saya bersedia ditegur maupun ditindak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Depok,……………………………..2020
Yang membuat pernyataan

(………………………………………..)
FORM – D

SURAT PERNYATAAN IZIN ISTERI /KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
Dengan ini saya sebagai ( Isteri /Orang Tua /keluarga (Coret yang tak perlu)) dari yang tersebut dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………
Tempat & Tangga Lahir :……………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………
Status Perkawinan : (Belum / Sudah /Pernah Kawin)

Mengizinkan Suami /anak /keluarga saya untuk mencalonkan diri sebagai Calon Ketua RW.014 dan
mengikuti peraturan pemilihan yang ditetapkan panitia.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di pergunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat pencalonan KETUA RW.014 Kel.Cimpaeun.

Depok,……………………………..2020
Pembuat pernyataan

(………………………………………..)
(isteri/Orangtua/keluarga) calon