PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN /

DAFTAR ULANG ORMAS

BERDASARKAN PERMENDAGRI NOMOR 57 TAHUN 2017

ADA TIDAK
ADA

1. (1) Surat Permohonan kepada Kepala Bakesbangpol Prov. Jatim

dan
(2) Surat permohonan Pengurus dan Pendiri Ormas Kepada
Menteri Dalam Negeri melalui Unit Layanan Administrasi
Kementerian ;
2. Akte Pendirian yang dikeluarkan notaris yang memuat AD atau AD
dan ART;
3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang di sahkan
Notaris;
1. Nama dan Lambang
2. Tempat kedudukan
3. Asas, tujuan, dan fungsi
4. Kepengurusan
5. Hak dan kewajiban anggota
6. Pengelolaan keuangan
7. Mekanisme penyelesaian sengketa dan pengawasan internal
8. Pembubaran organisasi
4. Program Kerja Organisasi;
5. Susunan Pengurus
1. Biodata pengurus :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. bendahara
2. Pas Foto Pengurus ukuran 4X6 terbaru dalam 3 (tiga) bulan
terakhir
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik Pengurus
Organisasi
4. Surat Keputusan tentang Susunan Pengurus Ormas secara
lengkap yang sah sesuai dengan AD/ART Ormas
6. Surat Keterangan Domisili ditandatangani oleh Lurah dan / atau
Camat;
1. Surat Keterangan Domisili
2. Bukti Kepemilikan, atau Surat Perjanjian Kontrak atau Ijin
pakai dari Pemilik/pengelola
3. Foto Kantor atau Sekretariat Ormas, tampak depan yang
memuat papan nama
7. Copy NPWP Organisasi;
8. Surat pernyataan tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak
dalam perkara di pengadilan, diatas materai 6000,- (terlampir) ;
9. Surat pernyataan sanggup menyampaikan laporan, diatas materai
6000,- .
10. Mengisi Formulir Isian (terlampir) ;
 -2-

ADA TIDAK
ADA

11 Rekomendasi dari kementerian yang melaksanakan urusan di bidang

agama untuk Ormas yang memiliki kekhususan bidang keagamaan
12 Rekomendasi dari kementerian dan/atau perangkat daerah yang
membidangi urusan kebudayaan untuk ormas yang memiliki
kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa
13 Surat Peryataan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris Ormas atau
sebutan lainnya antara lain berisi :
1. Surat Peryataan Tidak Berafiliasi secara Kelembagaan
dengan Partai Politik
2. Surat Peryataan Bahwa Nama, Lambang, Bendera, Tanda
Gambar, Simbol, Atribut, dan Cap Stempel yang digunakan
belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain serta
bukan merupakan hak milik Pemerintah
3. Surat Peryataan kesediaan atau persetujuan dari Pejabat
Negara, Pejabat Pemerintahan, dan/atau tokoh Masyarakat
yang bersangkutan, yang namanya dicantumkan dalam
kepengurusan Ormas *)
*) apabila mencantumkan nama-nama Pejabat Negara,
Pejabat Pemerintahan, dan/atau tokoh Masyarakat dalam
struktur kepengurusan

*Berkas di klip dan tidak di jilid

 FORMULIR ISIAN

1. Nama Organisasi : (Diisi sesuai nama ormas yang tertuang dalam Anggaran
Dasar dan Singkatan Ormas)
2. Bidang Kegiatan : (Diisi sesuai dengan bidang kegiatan ormas)

3. Alamat Kantor/Sekretariat : (Sesuai domisili ormas dan dicantumkan no.telepon, fax,

email, website)
4. Tempat dan waktu pendirian : (Tempat pendirian dan waktu pendirian ormas sesuai akta
notaris atau status)
5. Asas Ciri Organisasi : (Tidak bertentangan dengan Pancasila)

6. Tujuan Organisasi :

7. Nama Pendiri : (Diisi sesuai nama, alamat, tempat tanggal lahir, no.ktp,
no.telp/hp)
8. Nama Pembina : (Jika ada)

9. Nama Penasehat : (Jika ada)

10. Nama Pengurus :

a. Ketua / sebutan lainnya : (Diisi nama, alamat, tanggal lahir sesuai KTP,
no.telp/hp)
b. Sekretaris / sebutan : (Diisi nama, alamat, tanggal lahir sesuai KTP,
lainnya no.telp/hp)
c. Bendahara / sebutan : (Diisi nama, alamat, tanggal lahir sesuai KTP,
lainnya no.telp/hp)
11. Masa Bhakti Kepengurusan : (Sesuai dengan Surat Keputusan Ormas)

12. Keputusan Tertinggi : (Sesuai dengan Anggaran Dasar)

Organisasi
13. Unit/satuan/Sayap Otonomi : (Jika ada sesuai dengan AD dan ART)

14. Usaha Organisasi : (Jika ada)

15. Sumber Keuangan Organisasi : (Berasal dari dalam negeri/ luar negeri)

16. Lambang/Logo Organisasi : (Berasal dari dalam negeri/ luar negeri)

Lambang/Logo Ormas

17. Bendera Organisasi : ( jika ada )

Bendera Ormas

........., ................
Sekretaris Lembaga/Ormas Ketua Lembaga/Ormas
(.........................................) (....................................)

KOP SURAT ORMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : ................................................. (Nama Lengkap)
Jabatan : Ketua / sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : .................................................

b. Nama : ................................................. (Nama Lengkap)

Jabatan :Sekretaris / sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : ...................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b. tidak terjadi konflik kepengurusan;
c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum
menjadi hak paten dan / atau hak cipta pihak lain;
d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan / atau anggota organisasi;
e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f. bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan; dan
g. tidak akan melakukan penyalahgunaan Surat Keterangan Terdaftar (SKT)

Demikian peryataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat dari pernyataan ini.

(nama tempat, tanggal, bulan, tahun)

.............................., .... ................. .....

Ketua, Sekretaris,

Materai

Rp. 10.000

(cap stempel dan ditanda tangani) (ditanda tangani )

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
.............................................. ................................