KEPALA SURAT / KOP

Alamat :

Bantul, (Tanggal/Bulan/Tahun)

Nomor : Yth. Kepala Dinas Kebudayaan

Lampiran : (Kundha Kabudayan)
Perihal :Mohon penerbitan Kabupaten Bantul
Nomor Induk Kesenian Di Bantul

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Ketua ...............
Alamat :
2. Nama :
Jabatan : Sekretaris ............
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pencatatan

badan/lembaga/kelompok seni, yang ada di wilayah Kabupaten Bantul.
selanjutnya kami berharap kiranya Dinas Kebudayaan (Kundha
Kabudayan) Kabupaten Bantul dapat menerbitkan Nomor Induk
Kesenian (NIK) atas nama ................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1) Formulir pengajuan Nomor Induk Kesenian (NIK)

2) Susunan pengurus badan/lembaga/kelompok seni
“ ...............” yang diketahui Kalurahan setempat .
3) Daftar anggota badan/lembaga/kelompok seni “.................”
yang diketahui kalurahan setempat.
4) Daftar inventaris barang badan/lembaga/kelompok seni
“.................” yang diketahui kalurahan setempat.
 5) Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART)
badan/lembaga/kelompok seni “.................” yang diketahui
kalurahan setempat.
6) Fotokopi KTP Ketua dan Sekretaris pengurus
badan/lembaga/kelompok seni “.................”
7) Denah lokasi sekretariat badan/lembaga/kelompok seni
“.................”

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “..............”

Ketua Sekretaris

(.......................) (.......................)

Mengetahui
Panewu Lurah

(.......................) (.......................)
 FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR INDUK KESENIAN (NIK)
KABUPATEN BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Nama :
Badan/lembaga/
kelompok Seni
Jenis :
Kesenian
Nama Pimpinan Ketua :

Sekretaris :

Jalan :
Alamat RT :
Pedukuhan :
Sekretariat
Kalurahan :

Kapanewon :
Nomor Ponsel :
Tanggal Berdiri :
Jumlah Anggota : ..............Orang (Daftar anggota lengkap terlampir)
Kegiatan 1.
2.
3
4. dst

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “..............”

Ketua Sekretaris

(..............................) (..............................)
Mengetahui
Lurah

(..............................)

SUSUNAN PENGURUS

SUSUNAN PENGURUS

Pelindung :
Penasehat :

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

“Seksi – seksi”

Bantul, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris

(..............................) (..............................)
Mengetahui
Lurah

(..............................)

DAFTAR KEANGGOTAAN

KEPALA SURAT / KOP

Alamat :
 DAFTAR ANGGOTA BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “...............”

NO NAMA L/P Tanggal Lahir ALAMAT NOMOR INDUK

KEPENDUDUKAN
1
2
Dst

Bantul, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris

(..............................) (..............................)
Mengetahui
Lurah

(..............................)

DAFTAR INVENTARIS BARANG BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK KESENIAN

KEPALA SURAT / KOP

Alamat :
 DAFTAR INVENTARIS BARANG

BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

No Nama Barang Jumlah Pembelian Kondisi

Tahun
1
2
Dst

Bantul, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris

(..............................) (..............................)
Mengetahui
Lurah

(..............................)

ANGGARAN DASAR

Bantul, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

 Ketua Sekretaris

(..............................) (..............................)
Mengetahui
Lurah

(..............................)

ANGGARAN RUMAH TANGGA

Bantul, (Tanggal/Bulan/Tahun)

PENGURUS BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua Sekretaris
 (..............................) (..............................)
Mengetahui
Lurah

(..............................)

FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

Ketua :

Sekretaris :
DENAH LOKASI SEKRETARIAT BADAN/LEMBAGA/KELOMPOK SENI “................”

Ketua
(...................)