Lambang

(Nama Organisasi/Lembaga Penerima Hibah)

LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN ANGGARAN 2021

UNTUK
……………………………………………………………………………………………………
(Sebutkan Nama/Judul Kegiatan yang dibiayai dari belanja hibah)

…………………………………………………………………………………………………..
(Alamat Organisasi/Lembaga)
TAHUN 2021
 DAFTAR ISI

Hal
Kata Pengantar ---------------------------------------------------------------------------------------------- i
Surat Pernyataan Tanggungjawab --------------------------------------------------------------------- ii
Data Pokok Penerima Bantuan -------------------------------------------------------------------------- iii
Daftar Isi ------------------------------------------------------------------------------------------------------ iv
I. Laporan Kegiatan
A. Latar Belakang --------------------------------------------------------------------------------
B. Makasud dan tujuan ------------------------------------------------------------------------
C. Ruang Lingkup Kegiatan --------------------------------------------------------------------
D. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan -----------------------------------------------------------
E. Daftar Personalia/susunan pengurus ---------------------------------------------------
F. Penutup ----------------------------------------------------------------------------------------

II. Laporan Keuangan

A. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah ----------------------------------------------------
B. Realisasi Penggunaan -----------------------------------------------------------------------

III. Lampiran
1. Salinan / Fotocopy KTP Pimpinan/Ketua, Sekretaris/Bendahara -----------------
2. Salinan Rekening Koran/Tabungan dari bank -----------------------------------------
3. Dokumentasi Kegiatan (photo kegiatan) -----------------------------------------------
4. Salinan Naskah Perjanjian Hibah ---------------------------------------------------------
5. Salinan Akta Pendirian Lembaga ---------------------------------------------------------
6. Salinan Izin Operasional---------------------------------------------------------------------
7. Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas --------------------------------
8. Buku Kas Umum (BKU) dan dilampiri Bukti Transaksi -------------------------------
 KATA PENGANTAR

(diuraikan kata pengantar maksimal 1 (satu) halaman)

…………………., …………………………………. 2021

Ketua/Pimpinan

Cap&ttd

…………………………………………
(nama lengkap)
 Lambang
(Nama Organisasi/Lembaga Penerima Hibah)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………..
Bertindak Untuk dan atas nama : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………………………………..
Telepon/HP/Faz : ……………………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………..

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang diterima
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tangung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

…………………, ………………………………… 2021

Penerima Belanja Hibah

(nama lengkap & Cap)

 DATA POKOK PENERIMA HIBAH

Jenis Bantuan : ………………………………………….…………………………………….. (diisi Hibah)

Naskah Perjanjian Hibah : ……………………………………….……………………………………………………………
Daerah (NPHD) (Nomor, Tanggal & Tahun)
Judul Kegiatan : …………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………....
Lokasi Kegiatan : …………………………………………..………………………………………………………….
(Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi)
Karakteristik Kegiatan : Pembangunan Fisik, Pemeliharaan/Renovasi, Pengembangan
Bangunan Fisik, Pembelian Barang, Pengadaan Sarana dan
Prasarana, Kegiatan Non Fisik, Peruntukan lainnya ….(sebutkan),
<diketik dan pilih salah satu dari Jenis Karakteristik>
Nama Organisasi : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ………………………………………….………………………………………………….
Desa/Kelurahan ………………………………………………………Kecamatan
………………………………………………Kabupaten/Kota…………………………….
Provinsi ………………………………………………………. Kode POS………………..
Pengurus : Ketua ………………………………………….. No. HP/Telp. .………………………..
Sekretaris ….…………………………………. No. HP/Telp. …………………………
I. LAPORAN KEGIATAN
1. Latar Belakang
<diuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan
sebelumnya>
2. Maksud dan Tujuan
<uraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya>
3. Ruang Lingkup Kegiatan
<diuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan
sebelumnya>

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

<diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas,
perihal waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal peserta,
hasil-hasil yang dicapai, dan lainnya yang relevan sehingga dapat
menggambarkan kegiatan pokok dengan semestinya>

5. Daftar Personalia Kegiatan

<Uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan jabatan
dalam organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan>

6. Penutup
<uraikan kata penutup paling banyak 10 (sepuluh) baris>

PENERIMA BELANJA HIBAH

(nama lengkap/di cap)

II. LAPORAN KEUANGAN
1. Realisasi Penerimaan Bantuan
Realisasi penerimaan Hibah Tahun 2021 adalah sebesar Rp. …………………………….

Dana bantuan tersebut diterima melalui Rekening :

Atas nama : ……….……………………………..
Nomor Rekening : ……………………………………….
Nama Bank : …………..…………………………..

2. Realisasi Peneriman dan Penggunaan Dana

Realisasi Penerimaan dana Hibah tahun 2021 sebesar Rp. ………………………..

Penggunaan dana sebesar Rp. ………………………….. sehingga dapat Saldo Dana
sebesar Rp. …………………………………………….

Rincian penermiaan dan penggunaan dana Tahun 2021 dapat dilihat pada tabel
berikut :

Anggaran
%
No Uraian Penggunaan Sesuai Realisasi
Realisasi
Proposal
1 2 3 4 5
…………………………… <sesuai
rincian biaya>
…………………………… <sesuai
rincian biaya>
…………………………… <sesuai
rincian biaya>
JUMLAH

PENERIMA BELANJA HIBAH

(nama lengkap, ttd & Cap)

III. Lampiran
1. Salinan / Fotocopy KTP Pimpinan/Ketua, Sekretaris/Bendahara
2. Salinan Rekening Koran/Tabungan dari bank
3. Dokumentasi Kegiatan (photo kegiatan)
4. Salinan Naskah Perjanjian Hibah
5. Salinan Akta Pendirian Lembaga
6. Salinan Izin Operasional
7. Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas
8. Buku Kas Umum (BKU) dan dilampiri Bukti Transaksi
 BUKU KAS UMUM
PENERIMA HIBAH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2021

KEGIATAN : ……………………………….
LEMBAGA/ORGANISASI : ……………………………….

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

             
             
             
             
             
             
             
             
  JUMLAH      

Pada hari ini ………………………… tanggal ………… bulan ………………. Tahun 2021 Buku Kas kami tutup, terdapat saldo dalam kas sebesar Rp. ………………………
Terdiri dari :
a. Saldo Kas Rp.
b. Saldo Bank Rp.

Mengetahui ………………………., …………………………………….. 2021

Ketua…………………………………… Bendahara,

……………………………………….. ……………………………………

Petunjuk Pengisian :
1. Nama Lembaga dan Kegiatan diisi sesuai dengan Lembaga/Organisasi Pengusul, dan kegiatan diisi
sesuai dengan kegiatan yang ditetapkan dalam proposal dan Rencana Biaya
2. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
3. Kolom 2 diisi dengan tanggal transaksi penerimaan atau pengeluaran
4. Kolom 3 diisi dengan nomor bukti transaksi penerminaan dan pengeluaran
5. Kolom 4 diisi dengan uraian kegiatan transaksi sesuai penerimaan dan pengeluaran
6. Kolom 5 diisi dengan jumlah transaksi penerimaan
7. Kolom 6 diisi dengan jumlah transaksi pengeluaran

Catatan :
1. Laporan Penggunaan dana bantuan hibah disampaikan ke bagian kesra setda untuk diverifikasi (jangan dulu di jilid dan di perbanyak)
2. Setelah diperbaiki/diverifikasi dapat perbanyak/difotocopy dibuat 5 rangkap (1 Asli, 4 Fotocopy)
3. Laporan yang diserahkan kepada kesra setda sebanyak 4 rangkap (1 Asli, 3 fotocopy)
4. 1 (satu) bendel untuk arsip lembaga penerima hibah.