PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN HIBAH

APBD PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2024

JENIS KEGIATAN
..................................

NAMA LEMBAGA
ALAMAT LEMBAGA
 KOP LEMBAGA

Surabaya, ……. Maret 2023

Nomor : ………/-…………/III/2023
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Hibah Berupa Uang
Untuk Renovasi / Sarana Prasarana……………….

Kepada
Yth. GUBERNUR JAWA TIMUR
di
Tempat

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-tugas

pemerintahan di Kelurahan …………. Kecamatan …………. Kota Surabaya dan dalam rangka
menunjang kegiatan ………………, kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam
bentuk hibah berupa uang.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan : ………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan Ibu Gubernur, kami sampaikan proposal permohonan hibah
dimaksud beserta lampirannya.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Ibu Gubernur diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Ketua …………..

Stempel & TTD

Nama Lengkap
 KOP LEMBAGA
PROPOSAL PERMOHONAN HIBAH
I. Pendahuluan

II. Rencana Pemanfaatan Hibah

Adapun rencana pemanfaatan hibah dari pengajuan proposal ini adalah untuk :

III. Waktu dan Lokasi Kegiatan

Adapun waktu kegiatan yang akan dilaksanakan pada tahun 2024. Sedangkan lokasi
kegiatan berada di Jalan ................. No. .... RT .... RW ....... Kelurahan ...............
Kecamatan .......... Kota Surabaya

IV. Jenis Hibah yang Diusulkan

Adapun jenis hibah yang diusulkan berupa uang.

V. Nilai Hibah dan RAB Belanja Hibah

Untuk melaksanakan kegiatan .................... tersebut kami memerlukan dana sejumlah Rp
………………. Adapun Rencana Anggaran Biaya kami sertakan terlampir.

VI. Penutup

Surabaya, .... Maret 2023

Ketua ………………..…….

Stempel dan TTD

Nama Lengkap
 KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI JAWA TIMUR
SATU TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ................
No.KTP : .........................
Alamat Rumah : Jl........................ No. ....... RT. .... / RW. ..... Kelurahan ...........
Kota Surabaya
Nama Lembaga : ..................
Jabatan : ……………………………….
Alamat Lembaga : Jl. ............ No. .... RT..... / RW...... Kelurahan ......, Kota Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ..... tidak menerima bantuan dari APBD Provinsi Jawa
Timur 1 (satu) tahun anggaran sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surabaya, .... Maret 2023

Ketua ………………..…….

Meterai & Stempel

Nama Lengkap
 KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN HIBAH DARI APBD PROVINSI JAWA TIMUR SECARA
TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...................
No KTP : .......................
Alamat Rumah : Jl. ................... No. .......... RT......... / RW.......... Kelurahan ............,
Kota Surabaya
Nama Lembaga : ……………………………..
Jabatan : ………………………………
Alamat Lembaga : Jl. ................... No. ....... RT. ..... / RW. .... Kelurahan ....... ,
Kota Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ............ tidak menerima bantuan hibah dari
pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus menerus.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surabaya, .... Maret 2023

Ketua ………………..…….

Meterai & Stempel

Nama Lengkap
 KOP LEMBAGA
FOTO KTP PENGURUS
LEMBAGA / PANITIA PEMBANGUNAN / PANITIA KEGIATAN

Berwarna (KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA)

 KOP LEMBAGA

FOTO TAMPAK DEPAN (Plang Lembaga),

HALAMAN DEPAN,
DAN DALAM GEDUNG LEMBAGA
 Contoh
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah ............, Kecamatan ..............., Kota Surabaya
menarangkan bahwa:
Nama : .............................
Jabatan : …………………….
Tempat / tgl lahir : .............................
Jenis Kelamin : .............................
Kewarganegaraan : .............................
Nomor NIK : ............................
Pekerjaan : ............................
Agama : ............................
Alamat Tinggal : .............................
RT ........ RW ...........
Kelurahan ........... Kecamatan ........
Nama tersebut diatas adalah benar-benar warga kelurahan ......... yang
bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas dan tempat tinggalnya menjadi
Kantor Sekretariat Lembaga ............... yang berdomisili sebagaimana tersebut
dibawah ini
Nama Lembaga : .............
Alamat Lembaga : ..............

Kota Surabaya, ..... Maret 2023

Lurah ..................

....................................................