BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA RT

PEMILIHAN KETUA RT. / RW.

KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA :

Pada hari ini ................... tanggal …… - …... - ........... Kami yang bertandatangan di bawah
ini selaku Panitia Pemilihan Ketua RT.007 / RW.006, berdasarkan :

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2018 tentang
Lembaga Kemasyarakatan Desa Dan Lembaga Adat Desa;
2. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 4 Tahun 2017 tentang Pedoman Pembentukan
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan, Rukun Warga Dan Rukun Tetangga;
3. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 112 Tahun 2022 tentang Rukun Tetangga, Rukun
Warga, dan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan.

Setelah dilaksanakan pemilihan secara tertib, bebas dan rahasia sesuai pedoman yang
berlaku, hasil yang diperoleh adalah sebagai berikut :

a. Nama-nama calon yang diajukan :

NO. NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN

b. Proses pemilihan:

Jumlah KK Pemilih Jumlah KK Pemilih Jumlah KK Pemilih

Terdaftar Yang Hadir Yang Tidak Hadir

b. Dari hasil penelitian surat suara atau dokumen pemilihan yang sah, terpilih Ketua
RT. 003 /RW. 004 sebagai berikut :

Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pengesahan lebih
lanjut.

Surabaya, ………………………………………….

PANITIA PEMILIHAN KETUA RT. / RW

KELURAHAN :
KECAMATAN :

1. ....................................... ( …………….. )

2. ....................................... ( …………….. )

3. ....................................... ( …………….. )

SAKSI - SAKSI

1. ………………...... ( …………….. )

2. ………………...... ( …………….. )

3. ………………...... ( …………….. )

4. ………………...... ( …………….. )
 SURAT PERNYATAAN PENGURUS RT. / RW.
KEL. URIP, KEC.
KOTA SURABAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Rukun Tetangga (RT) :
Rukun Warga (RW) :
Kelurahan :
Kecamatan :

1. Menyatakan bersedia sebagai pengurus RT untuk masa jabatan tahun 2023 sampai
dengan tahun 2028
2. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini sampai dengan berakhirnya masa
jabatan menjadi Pengurus RT:
a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. bukan pegawai Kelurahan setempat;
c. tidak merangkap jabatan pada Lembaga Kemasyarakatan lainnya dan bukan
merupakan anggota salah satu partai politik selama menjabat dalam periode masa
jabatannya;
d. sanggup menggerakkan swadaya gotong-royong masyarakat dan mempunyai
kemauan untuk bekerja dan membangun;
e. sanggup menjalankan tugas dan fungsi RT; dan
f. sanggup melaksanakan tugas-tugas sebagai Ketua RTdengan penuh rasa tanggung
jawab.

Surabaya,…………………………

Pengurus RT. RW.

Kel.......................... Kec....................
Kota Surabaya

Materai
10.000

(...............................................)