KOPERASI ......................

Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............

Telp/Fax .........................., Kota ....................

..................., 20

Kepada :
Nomor : ...../Kop........./ / 20 Yth. Kepala Dinas Koperasi, UKM
Lampiran : 1 (satu) berkas Perindustrian & Perdagangan
Sifat : Penting. Di -
Perihal : Permohonan Pengesahan Batu
Akta Pendirian Koperasi

Dengan hormat kami ajukan permohonan pengesahan Akta

Pendirian/Badan Hukum Koperasi ...................... .sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan perkoperasian yang berlaku.

Berkaitan dengan hal dimaksud, bersama ini kami lampirkan

kelengkapan berkas, sebagai berikut :

1. Dua rangkap salinan Akta Pendirian Koperasi ...................... . bermaterai

cukup
2. Data Akta Pendirian Koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris
Pembuat Akta Koperasi
3. Notulen Rapat Pendirian Koperasi ...................... .
4. Surat Kuasa untuk mengajukan permohonan pengesahan Badan Hukum
5. Daftar hadir Rapat Pendirian Koperasi ......................
6. Foto copy KTP Anggota Koperasi ......................
7. Surat bukti tersedianya modal sejumlah simpanan pokok dan simpanan
wajib yang wajib dilunasi para Pendiri beserta kwitansi dan bukti penyetoran
modal berupa deposito di Bank Pemerintah untuk Unit Simpan Pinjam
sebesar Rp.15.000.000,- (Rp. 50.000.000,- untuk pendirian KSP)
8. Rencana kegiatan usaha dan rencana anggaran pendapatan dan belanja
Koperasi ...................... .1 tahun ke depan
9. Neraca awal kegiatan usaha Koperasi ...................... .selama 2 bulan
terakhir
10. Surat Rekomendasi Kepala Dinas Koperasi ........................................,
Kabupaten/Kota ............
11. Surat keterangan domisili Kantor Koperasi ...................... .dari
Kelurahan ..............................
12. Riwayat Hidup Pengurus dan Pengawas
13. Kontak person Pengurus dan Pengawas (Kantor, Rumah, HP/Flexy)
14. Daftar Sarana Kerja yang telah dipersiapkan Koperasi ..........................
15. Permohonan ijin Usaha Simpan Pinjam Koperasi

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya disampaikan kasih.

KUASA PENDIRI
 KETUA SEKRETARIS

(......................) (..............................)
KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

Notulen Rapat
Pendirian Koperasi
Hari ini : ................
Tanggal : ...............
Pukul : .................
Tempat : Jalan ...................., Kelurahan ............., Kecamatan .................,
Kota ...............
Pimpinan Rapat : ......................
Isi rapat :

Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh......... orang peserta,
dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.
- Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara Rapat sebagai berikut :
1. Pembahasan nama dan tempat kedudukan Koperasi
2. Pembahasan jenis Koperasi
3. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi
4. Pembahasan mengenai Pengurus dan Pengawas Koperasi
5. Pembahasan Usaha Koperasi

- Peserta rapat masing-masing menyampaikan usul, saran dan pendapatnya.

- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat.
- Peserta rapat menyampaikan :

1. Menyetujui nama Koperasi adalah Koperasi ...................... .

2. Menyetujui jenis Koperasi adalah Koperasi ..........
3. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi ......................
4. Menyetujui Pengurus Koperasi, sebagai berikut :
Ketua : ......................
Sekretaris : ..............................
Bendahara : .......................

Menyetujui Pengawas, sebagai berikut :

Koordinator : .......................
Anggota : - .......................
- .......................
5. Menyetujui usaha koperasi :
a. Unit .........................
b. Unit .........................
c. Unit .........................
d. Unit .........................
e. Unit .............................
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat sebagai hasil
musyawarah/kesepakatan seluruh Pendiri yang hadir.

- Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka pimpinan rapat
menutup rapat pada jam ................. WIB.

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ................ 200

Pimpinan rapat Sekretaris

 (......................) (.............................)

KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, para Pendiri Koperasi ...................... .yang
menyatakan Rapat Pendirian Koperasi pada hari ............ tanggal ........... Bulan ......... tahun
Dua Ribu ......... bertempat di Kantor Koperasi ...................... , di Jalan ................., Kelurahan
..........................., Kecamatan ..................., Kota ................, Propinsi Jawa Timur, dengan ini
memberi kuasa kepada Pengurus dan Pengawas :

1. Ketua : ......................

2. Sekretaris : ..............................

3. Bendahara : .......................

4. Pengawas : .......................

5. Pengawas : .......................

Datang menghadap untuk memproses Pendirian Koperasi ...................... .kepada Pejabat

dan instansi yang berwenang.

................., ............... 200

Yang diberi kuasa Tanda tangan Yang memberi Kuasa

1. ...................... ................... 1....................... (.......................)

2. ....................... ................... 2. ..................... (materei 6000)

3. ....................... .................... 3. ..................... (......................)

4. ..................... (......................)
5. dst (......................)
 KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

DAFTAR HADIR PENGARAHAN dan PENYULUHAN

PEMBENTUKAN KOPERASI

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36 dst

KUASA PENDIRI

KETUA SEKRETARIS
 (......................) (..............................)

KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

SURAT BUKTI TERSEDIANYA MODAL

Surat bukti tersedianya modal adalah sebagai berikut :

1. Modal sendiri terdiri dari :

a. Simpanan Pokok sebesar Rp. .....................,- (.....................................)
b. Simpanan Wajib sebesar Rp. .................,- (...........................................)
c. Hibah/donasi sebesar Rp. ................(...............)

2. Bukti penyetoran modal dalam bentuk DEPOSITO pada Bank ............. sebesar
Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) yang disetorkan atas nama
Koperasi .......................

...................., 200

Ketua Sekretaris

(......................) (..............................)
 KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

RENCANA KEGIATAN USAHA TAHUN BUKU 200

A. RENCANA KERJA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Pengurus mingguan

2. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Pengawas bulanan
3. Konsolidasi organisasi melalui Rapat Anggota duabulanan
4. Penyuluhan Koperasi untuk merekrut Anggota baru dari seluruh Jawa Timur
5. Peningkatan kualitas SDM Koperasi melalui diklat perkoperasian
6. Peningkatan kemitraan dengan Koperasi dan Badan Usaha lain

B. RENCANA KERJA dan RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA UNIT

USAHA KOPERASI

I. UNIT ...........................

1. Modal awal Perdagangan Rp.

2. Jumlah item produk sekitar
3. Jumlah anggota yang dilayani
4. Jumlah masyarakat yang dilayani
5. Jumlah karyawan
6. Rencana omzet pertokoan Rp.
7. Rencana Pendapatan Rp.
8. Rencana Biaya Rp.
9. Rencana S H U Rp.

II. UNIT ...............................................

1. Modal awal Rp
2. Jumlah instansi yang dilayani
3. Jumlah Karyawan
4. Rencana Pendapatan Rp.
5. Rencana Biaya Rp.
6. Rencana S H U Rp.

II. UNIT ..............................

1. Modal awal Rp .
2. Jumlah instansi yang dilayani
3. Jumlah Karyawan
4. Rencana Pendapatan Rp.
5. Rencana Biaya Rp.
6. Rencana S H U Rp.

II. UNIT .................................

1. Modal awal Rp .
2. Jumlah Mobil
 3. Jumlah anggota yang dilayani
4. Jumlah masyarakat yang dilayani
5. Jumlah Karyawan
6. Rencana Pendapatan Rp.
7. Rencana Biaya Rp.
8. Rencana S H U Rp.

IV. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN SEMUA USAHA

1. Total Pendapatan : Rp.

2. Total Beban Biaya : Rp.
3. Total Sisa Hasil Usaha : Rp.

C. RENCANA KERJA UNIT SIMPAN PINJAM

I. RENCANA PENGHIMPUNAN DANA SIMPANAN.

1. Dana Simpanan yang akan dihimpun :

a. Tabungan : Rp.
b. Simpanan Berjangka : Rp.
-----------------------------
Jumlah Dana Simpanan : Rp.

2. Ketentuan Dana Simpanan :

a. Setoran terendah sebesar Rp.
b. Penarikan dapat dilakukan setiap hari kerja sebelum penutupan Kas pada
jam .......WIB.
c. Suku Bunga :
- Tabungan diberikan bunga harian/bulanan sebesar 12%/tahun.
- Simpanan Berjangka diberikan bunga sebagai berikut :
1 bulan :
2 bulan :
3 bulan :
> 3 bulan :
d. Setiap penyetoran maupun penarikan tabungan diberikan bukti catatan pada buku
tabungan, dan untuk simpanan berjangka diberikan bukti sertifikat simpanan dan
untuk penarikannya berdasarkan tanggal jatuh tempo dengan menunjukkan
sertifikat simpanan berjangka yang asli.

3. Jumlah dana simpanan yang dihimpun selama tahun 200.... diproyeksikan sebesar
Rp.

II. RENCANA PEMBERIAN PINJAMAN.

1. Jenis Pinjaman : Harian/Mingguan/Bulanan.

2. Maksimal Pinjaman : Rp.
Rp.
Rp.
3. Bunga/imbalan :
4. Jangka waktu : ...............Bulan untuk pinjaman Harian dan Mingguan;
...............Tahun untuk pinjaman bulanan.
5. Sistem dan Prosedur : - Mengisi formulir permohonan pinjaman;
- Suvei kelayakan usaha di lapangan;
- Bersedia menyerahkan jaminan berupa: Gaji, hak atas
tanah atau BPKB kendaraan bermotor.
- Menandatangani surat perjanjian utang piutang;
- Dan lain-lain yang diperlukan.

6. Jumlah pemberian pinjaman yang diproyeksikan tahun buku ............. sebesar

Rp. ......................
III. RENCANA PENGHIMPUNAN MODAL

1. Simpanan Pokok : Rp.

2. Simpanan Wajib : Rp.
3. Modal Penyertaan : Rp.
----------------------------
Jumlah.................. Rp.

IV. RENCANA PENDAPATAN DAN BEBAN

1. Pendapatan : Rp.
2. Beban Biaya : Rp. _______________
3. Sisa Hasil Usaha : Rp.

V. RENCANA BIDANG ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Struktur Organisasi sebagaimana terlampir.

2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab terlampir.
3. Jumlah karyawan sebanyak 6 (enam) Orang terdiri dari :
- Bagian Kredit : Orang;
- Bagian Tagih : Orang;
- Kasir : Orang;
- Bagian Administrasi : Orang.

....................., 200...

Ketua

Sekretaris

(......................) (..............................)
 KOPERASI ......................
Neraca Per ............... 200.. (Awal)

NO AKTIVA JUMLAH NO PASIVA JUMLAH

AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas 1 Simpanan Sukarela
2 Bank 2 Deposito Jangka Pendek
- Deposito Bank
- Tabungan - 3 Hutang Lain – Lain -
3 Piutang - JUMLAH PASIVA LANCAR
JUMLAH AKTIVA LANCAR KEKAYAAN BERSIH/EKUITAS
AKTIVA TETAP 4 Simpanan Pokok
4 Gedung dan Tanah 5 Simpanan Wajib

5 Inventaris Kantor 6 Modal Donasi/Hibah -

JUMLAH AKTIVA TETAP 7 SHU -
JUMLAH KEKAYAAN BERSIH
JUMLAH AKTIVA JUMLAH PASIVA

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

(......................) (..............................) (.......................)

KOPERASI ......................
 Neraca Per .................... 200..(Perkembangan)

NO AKTIVA JUMLAH NO PASIVA JUMLAH

AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas 1 Simpanan Sukarela
2 Bank 2 Deposito Jangka Pendek
- Deposito Bank
- Tabungan 3 Hutang Lain – Lain
3 Piutang JUMLAH PASIVA LANCAR
JUMLAH AKTIVA LANCAR KEKAYAAN BERSIH/EKUITAS
AKTIVA TETAP 4 Simpanan Pokok
4 Gedung dan Tanah 5 Simpanan Wajib

5 Inventaris Kantor 0 6 Modal Donasi/Hibah -

JUMLAH AKTIVA TETAP 7 SHU
JUMLAH KEKAYAAN BERSIH
JUMLAH AKTIVA JUMLAH PASIVA

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

(......................) (..............................) (.......................)

 KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

RIWAYAT HIDUP PENGURUS

I. DATA PRIBADI :

1. Nama : ......................
2. Tempat dan tanggal lahir : ......................
3. Alamat : ......................
4. Agama : ......................
5. Suku/Kebangsaan : ......................
6. Status : ......................
7. Jabatan dalam Koperasi : ......................
8. No Telp : ......................

II. PENDIDIKAN FORMAL

NO TINGKAT NAMA TAHUN LULUS KETERANGAN

. PENDIDIKAN SEKOLAH
1
2
3
4
5

III. PENGALAMAN KERJA.

NO KANTOR/LEMBAGA JABATAN LAMA KERJA KETERANGAN
1.
2.

Yang Bersangkutan
 (......................)
KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

RIWAYAT HIDUP PENGAWAS

I. DATA PRIBADI :
1. N a m a : ......................
2. Tempat dan tanggal lahir : ......................
3. A l a m a t : ......................
4. A g a m a : ......................
5. Suku/Kebangsaan : ......................
6. Status : ......................
7. Jabatan dalam Koperasi : ......................
8. No Telp : ......................

II. PENDIDIKAN FORMAL

NO TINGKAT NAMA TAHUN LULUS KETERANGAN

. PENDIDIKAN SEKOLAH
1
2
3
4
5

III. PENGALAMAN KERJA.

NO KANTOR/LEMBAGA JABATAN LAMA KERJA KETERANGAN
1.
2.

Yang Bersangkutan
 (.......................)
KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

KONTAK PERSON PENGURUS

NO KET NAMA No telp

1 Ketua Rumah.
Kantor.
Hp.
Rumah.
Kantor.
Hp.
2 Wakil Ketua Rumah.
Kantor.
Hp.
3 Sekretaris Rumah.
Kantor.
Hp.
4 Wakil sekretaris Rumah.
Kantor.
Hp.
5 Bendahara Rumah.
Kantor.
Hp.
 KOPERASI ......................
Jalan ......................., Kelurahan ..................., Kecamatan ..............
Telp/Fax .........................., Kota ....................

DAFTAR KESIAPAN SARANA KERJA YANG TELAH DIMILIKI

NO SARANA KERJA JUMLAH KEADAAN

1 Gedung Kantor Baik dan layak/
sewa

2 Almari Buku
3 Komputer
4 Printer
5 Mesin Ketik
6 Filing Cabinet
7 Meja
8 Kursi
9 Kipas Angin
10 Sepeda Motor
11 Rak
12 Meja Kursi Tamu

........................, ........... 200

Ketua Sekretaris

(......................) (..............................)
 DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI
Pasal 7 ayat(1) dan Pasal 8 UU No. 25/92)

1. Nama Koperasi : Koperasi ...................... Jawa Timur

2. Tempat Kedudukan : Jalan ...................., Kelurahan ............., Kecamatan .................,

Kota ...............
3. NPWP koperasi
a. Nomor : ......................................................................................
b. Kantor Pelayanan Pajak
yang mengeluarkan : ......................................................................................

4. Jenis Koperasi :
 Simpan pinjam
 Konsumen
 Produsen
 Pemasaran
 Jasa

5. a. Akta Pendirian
Tanggal dan Nomor Akta :......................................................................................
Nama dan Tempat Kedudukan
Notaris : ................................ Di .....................................
b. Akta Perubahan*)
Tanggal dan Nomor Akta : Nama dan Tenpat Kedudukan
Notaris : ............................... Di ......................................

6. Para Pendiri Koperasi

6.1. Nama lengkap : ......................................................................................
Status Pekerjaan : ......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat Jelas : ......................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................
6.2. .........................dst....... : ......................................................................................

7. a. Koperasi yang didirikan : Dengan jangka waktu yang terbatas/tidak

terbatas*)
b. Jika dengan jangka
waktu terbatas, didirikan untuk
jangka waktu : ......................................................................................

8. Maksud dan Tujuan Koperasi : .......................................................................................

9. Kegiatan Usaha : ......................................................................................

10. a. Modal Dasar Koperasi

Sebesar : Rp............................................(........................)
b. Penyetoran Simpanan Pokok
Sebesar : Rp............................................(........................)
c. Simpanan wajib yang .
telah disetor sebesar : Rp............................................(........................)

11. Pemanggilan Rapat Anggota

a. Jangka Waktu Pemanggilan

Rapat Anggota : .............. hari sebelum tanggal rapat.
b. Jangka waktupemanggilan
Rapat Anggota Tahunan : .............. hari sebelum tanggal rapat .
c. Jangka waktu pemanggilan
 Rapat Anggota Luar Biasa : .............. hari sebelum tanggal rapat.

12. Cara Pemanggilan Rapat Anggota : surat tercatat dan atau surat kabar harian

13. Tempat Rapat Anggota :

14. Korum rapat dan persyaratan sahnya keputusan :

No Rapat Anggota Korum Keputusan
a. Rapat Anggota tahunan
Rapat Anggota 1
Rapat Anggota 2
b. RA luar biasa diluar c, d, e dan f
Rapat Anggota 1
Rapat Anggota 2
c. Rapat Anggota untuk perubahan Anggaran Dasar
Rapat Anggota 1
Rapat Anggota2
d. Rapat Anggota untuk :
Mengalihkan/ menjaminkan sebagian besar atau seluruh
kekayaan koperasi
Memperpanjang jangka waktu berdirinya koperasi
karena jangka waktu berakhir.
Penggabungan/ peleburan/ pembagian.
Pembubaran koperasi

15. Pengurus dan Pengawas

Koperasi

a. Tata cara pencalonan : ......................................................................................

b. Syarat-syarat pengangkatan :
c. Anggota Pengurus diangkat
oleh Rapat Anggota untuk
jangka waktu : ......................................................................................
d. Jumlah Anggota Pengurus : ................................................................ tahun
Dengan susunan : ................................................................ orang
Direktur utama/ketua/Presiden Direktur*) : ......................................................
Wakil Direktur Utama/
Wakil Ketua/ Wakil Presiden Direktur*) : ............................. orang direktur
d.1. Direktur utama/ ketua/.
Presiden direktur *) : ...............................................................................
Nama lengkap : ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat jelas : ...............................................................................
Kewarganegaraan : ...............................................................................
d.2. Wakil Direktur Utama/ Wakil
Ketua/ Wakil Presiden Direktur
Nama lengkap : ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat jelas : ...............................................................................
Kewarganegaraan :

d.3 Direktur
Nama lengkap : ...............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat jelas : ...............................................................................
Kewarganegaraan :

e. Rapat Pengurus
Korum Rapat : ...............................................................................
Keputusan : ...............................................................................

Pengawas
a. Tata cara pencalonan : ...............................................................................
b. Syarat-syarat pengangkatan : ...............................................................................
c. Anggota Pengawas diangkat : ...............................................................................
d. Oleh RA untuk jangka waktu : ........................................................ tahun

Demikian Akta ini dibuat dengan sebenarnya

*
) coret yang tidak perlu ..................................
NOTARIS

(.................................)